Prävention des Plötzlichen Säuglingstodes – was ist möglich?

von Dagmar Fischer und Gerhard Jorch

Als Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) wird der plötzliche Tod eines jeden Säuglings oder Kleinkindes bezeichnet, der unerwartet eintritt und bei dem sich durch eine sorgfältige postmortale Untersuchung und nach Überprüfung der Vorgeschichte und der Todesumstände keine eindeutige Todesursache nachweisen läßt.

SIDS ist ein seltenes Ereignis, postneonatal bleibt es die häufigste „Todesursache“ jenseits des Neugeborenenalters. Über ein Drittel der Säuglinge, die das 1. Lebensjahr nicht vollenden, versterben ohne Grunderkrankung oder andere erkennbare Ursachen.

Noch sind in Deutschland derzeit ca. 500 Säuglinge/Jahr vom plötzlichen und unerwarteten Tod betroffen (Statistisches Bundesamt 1999: 507 Fälle), was einer SIDS-Rate von 0,66/1000 Lebendgeborenen entspricht. An epidemiologischen Untersuchungen Anfang der 90iger Jahre konnte gezeigt werden, dass die Bauchlage einen entscheidenden Risikofaktor darstellt. Mittels Präventionskampagne ab 1992 wurde durch das Vermeiden dieser Schlaflage eine Reduktion des SID um ca. 40 % innerhalb von 3 Jahren in Nordrhein Westfalen erreicht (Westfälische Kindstodstudie 1990-1994).

In den einzelnen Bundesländern differieren die SIDS-Inzidenzen zwischen 0,3–1,1/1000 Lebendgeborene beträchtlich, wobei Nordrhein Westfalen als einziges Bundesland noch über der 1-Promille-Grenze und die neuen Bundesländer durchweg mit <0,4 Promille deutlich unter dem Bundesdurchschnitt liegen. Insgesamt ist nach Stagnation der SIDS-Inzidenz nach 1994 ein leichter Abwärtstrend seit 1998 zu verzeichnen.

Im Vergleich insbesondere zu anderen entwickelten europäischen Ländern liegt die SIDS-Inzidenz in Deutschland relativ hoch . Insbesondere in den Nachbarländern Deutschlands wie Österreich und den Niederlanden konnte durch weitreichende Prävention eine deutliche Senkung der SIDS-Häufigkeit erreicht werden.

Ermittlung von Risikofaktoren

Aus der nationalen Studie in Nordrhein-Westfalen und internationalen Studien sind verschiedene Risikofaktoren bekannt. Diese können einzeln bereits zu einer Erhöhung des SIDS-Risikos führen, jedoch ist auch eine Potenzierung durch mehrere Faktoren möglich. Eine bundesweite Studie mit 17 Studiengebieten in 11 Bundesländern – seit Oktober 1998 vom Bundesforschungsministerium gefördert – soll weitere mögliche Ursachen für SIDS finden und die relativ hohe SIDS-Inzidenz in Deutschland analysieren.

Im Wesentlichen können die postnatalen Risikofaktoren durch Prävention und Aufklärung beeinflusst werden. Dem pränatalen Risiko rauchender Eltern kommt eine zunehmend hohe Bedeutung zu, denn bisher konnten Präventionskampagnen diese „Gewohnheit“ insbesondere junger Mütter nicht verändern oder gar abstellen.

Zur Bedeutung der einzelnen Risikofaktoren:

Säuglinge, deren Mütter das Rauchen mit Eintreten der Schwangerschaft oder vorher aufgegeben haben, weisen kein erhöhtes Risiko auf. Im Gegensatz dazu haben Säuglinge, deren Mütter während oder nach der SS rauchten, ein höheres Risiko als Säuglinge, deren Mütter nur vor der Schwangerschaft geraucht hatten. Dieses Risiko steigt mit der Anzahl der Zigaretten ab 10/Tag sowohl während und nach der Schwangerschaft stärker an.

In weiteren Studien konnte in der Kombination Rauchen der Mutter und Schlaf des Säuglings im Elternbett gezeigt werden, dass rauchen-assoziierte Risiken durch Abstellen des „bed-sharings“ um über die Hälfte gesenkt werden können. Beispielsweise verzehnfacht sich das SIDS-Risiko bei rauchenden Müttern über 10 Zigaretten/Tag und „bed sharing“ im Vergleich zu Nichtrauchern ohne „bed sharing“, diese Kombination sollte also unbedingt vermieden werden.

Als erhöht SIDS-gefährdet stellten sich in verschiedenen Studien Säuglinge junger und sehr junger Mütter (< 21 Jahre) heraus. Ein pathophysiologischer Zusammenhang lässt sich daraus nicht ableiten. Die noch unangemessene gesellschaftliche Reife der teilweise noch jugendlichen Mutter wie eine unvollendete Berufs- oder Gesamtausbildung, finanzielle Engpässe und/oder beengte Wohnverhältnisse scheinen assoziiert zu sein. Außerdem könnten sich u.a. ein mangelndes Verantwortungsbewusstsein für das Kind nach unerwünschter Schwangerschaft oder der sehr lockere Umgang mit der Aufsichtspflicht („Es wird schon nichts passieren“) ungünstig auswirken. Fließend wäre der Übergang zu einem schlechten sozialen Umfeld für den Säugling. Rauchen spielt ebenso in diesen Bevölkerungsschichten eine größere Rolle, in engen räumlichen Verhältnissen treffen so mehrere Faktoren zusammen. Die Aufklärung und Betreuung betroffener Familien muss bereits frühzeitig sehr einfühlsam und vor allem kontinuierlich erfolgen.

Für Säuglinge nach Frühgeburt und pränataler Dsytrophie ist eine erhöhte Inzidenz für SIDS ermittelt worden. Das Risiko erhöht sich um das 3-5fache, je geringer das Geburtsgewicht des Säuglings war. Pathophysiologisch läßt sich dieses Phänomen mit der primär bestehenden Unreife und der resultierenden vermehrten Apnoeneigung erklären. Ebenso könnten die erhöhte Infektneigung, die erschwerte O₂-Zufuhr bei bronchopulmonaler Dysplasie/Bronchitis und die verzögerte statomotorische Entwicklung ein Triggerfaktor für SIDS sein. Aus großen internationalen Studien ist bekannt, dass Säuglinge aus Mehrlingsgeburten ein besonders hohes Risiko für SIDS aufweisen. Ebenso sind Geschwisterkinder nach SIDS – sogenannte Folgekinder – verstärkt SIDgefährdet, was sich teilweise durch gleiche – bis dahin noch unbekannte – Grunderkrankungen wie z.B. Stoffwechseldefekte erklären lässt. Säuglinge Mehrgebärender weisen mehreren Studien zufolge eine erhöhte SIDS-Izidenz bei nachgeborenen Geschwisterkindern auf. Korrelationen mit weiteren Risikofaktoren wie Frühgeburtlichkeit und/oder niedriges Geburtsgewicht, Rauchen und/oder einem ungünstigen sozialen Umfeld scheinen möglich und müssen noch genauer untersucht werden.

Am beeindruckendsten bleibt der Einfluss auf den Risikofaktor Bauchlage , der – weil vermeidbar – bereits in der westfälischen Kindstodstudie nach der Präventionkampagne 1994 eindeutig zu einer Verminderung der SIDS-Inzidenz in Deutschland beigetragen hat. Dennoch konnte beispielsweise in Holland ein noch stärkerer Rückgang der SIDS-Inzidenz um ca. 90 % erreicht werden. Dieser läßt sich teilweise mit der dort üblichen Verwendung von Schlafsäcken erklären. In der Steiermark(Österreich) fanden die Risikofaktoren in der Prävention große Beachtung, es wurde intensiv gewarnt. Weiterhin bedeutet die Seitenlage als eine instabile Lageposition eine erhöhte Gefahr für das Baby, denn die Mobilität der Säuglinge im Schlaf ist hoch und nimmt mit zunehmendem Alter zu. Die Untersuchung der zuletzt durch die Eltern angegebenen Schlafposition und der Auffindesituation der Säuglinge zeigen, dass sich vor dem Tod 8% der SIDS-Fälle vom Rücken auf den Bauch und 12 % der SIDS-Fälle von der Seite auf den Bauch gedreht haben müssen (NRW 1994). Dabei bedeuten eine weiche Unterlage oder ein Kopfkissen eine zusätzliche Gefährdung, wodurch der Kopf des Babys einsinken kann. Nachfolgend kommt es zu einer verstärkten Rückatmung von CO₂ und zu einer verminderten Wärmeabgabe im Kopfbereich mit Hemmung des Atemantriebs, welche als Pathomechanismen diskutiert werden. Ebenso könnte ein Federbett oder eine zu große wärmedämmende Bettdecke zur Überdeckung des kindlichen Kopfes mit Überwärmung führen, woraus sich insbesondere kleinere Säuglinge nicht von selbst wieder befreien können. Am einfachsten lassen sich diese Gefahren durch den Gebrauch einer festen Matratze im Kinderbett ohne Kopfkissen und die Verwendung eines Säuglingsschlafsacks umgehen. Ein Mützchen zum Schlafen würde ebenso zur Überwärmung führen und erhöht das SIDS-Risiko um das 4-6fache. Auch das Elternbett verbietet sich somit als geeigneter Schlafplatz für das Baby, wogegen das eigene Kinderbett im Schlafzimmer der Eltern als risikomindernd eingeschätzt wird, was durch Studien in England und Neuseeland belegt ist.

Nicht gestillte Säuglinge weisen ebenfalls ein erhöhtes SIDS-Risiko auf, was jedoch nicht besagt, dass Babys nicht mit handelsüblicher Babynahrung genauso gut aufwachsen können. Allerdings haben alle größeren Studien gezeigt, dass nicht gestillte Säuglinge in Fallgruppen doppelt so häufig und mehr als in Kontrollgruppen vertreten waren. Der intensive körperliche und längere zeitliche Kontakt zur Kindesmutter könnten eine Erklärung dafür sein. Auch fanden sich nichtgestillte Säuglinge in sozialschwachen Familien (beispielsweise in NRW bis 1994) häufiger. Bei Verwendung eines Schnullers wird über unterschiedliche Erfahrungen aus den USA berichtet, wobei bisher weder eindeutige Vor-(vorbeugender Effekt bezüglich SID möglich) noch Nachteile(vermehrte Infekte der obereren Luftwege, verkürzte Stilldauer) bekannt sind.

Unterstützend ist es möglich, eine Analyse des individuellen SIDS-Risikos eines Säuglings in einem SIDS-Score vorzunehmen. Dieser könnte beispielsweise folgendermaßen aussehen:

Vorschlag eines 10-Punkte-SIDS-Scores (maximal erreichbare Punktzahl: 10 Punkte)

Die leicht festzustellende Punktzahl könnte Hebammen, betreuenden Schwestern und Ärzten eine Hilfe sein, auf Vorschläge zur Vorbeugung des SIDS hinzuweisen und die fortlaufende Dokumentation in der Krankenakte zu gewährleisten. Veränderungen können einfach mit einem Farbstift ergänzt werden und führen zu einer höheren Punktzahl, beispielsweise wenn die Mutter länger stillt ober vielleicht doch das Rauchen für ihr Baby zeitweise aufgibt. Bei niedrigem Punktscore empfehlen sich Zusatzuntersuchungen wie Schlaflabor und EKG/Echo.

Zur Beratung der Eltern können folgende Vorschläge genutzt werden:

Hinweise für eine gesunde Schlafumgebung und Empfehlungen für die Pflege von Säuglingen und Kleinstkindern

1. Säuglinge sollten im 1. Lebensjahr in Rückenlage schlafen, die Bauchlage sollte nur im wachen Zustand und unter Aufsicht angewendet werden.
2. Säuglinge sollten so ins Bett gelegt werden, daß ihr Kopf nicht durch Bettzeug überdeckt werden kann. Die Benutzung von Babyschlafsäcken ist zweckmäßig. Wiege oder Stubenwagen dürfen nicht zu eng sein.
3. Säuglinge sollten im elterlichen Schlafzimmer, aber im eigenen Bett schlafen.
4. Die Raumtemperatur und die Dicke der Bettdecke sollten für das Kind angenehm und aufeinander abgestimmt – d.h. weder zu warm noch zu kalt – sein. Bei der Verwendung von Schlafsäcken erübrigt sich die Bettdecke. Das Bett sollte nicht vor der Heizung stehen.
5. Der Säugling sollte solange wie möglich voll gestillt werden. Ab dem 6. Monat darf zugefüttert werden.
6. Das Rauchen sollte am Besten mit dem Eintreten der Schwangerschaft eingestellt und in der Umgebung des Kindes (z.B. im gleichen Zimmer) darf überhaupt nicht geraucht werden.
7. Es wird empfohlen, Baumwollkleidung zu bevorzugen und keine Mützchen zum Schlafen zu verwenden.
8. Bei abnormen Verhalten des Kindes sollte unbedingt Fieber gemessen werden. Je nach Notwendigkeit „Fieberzäpfchen“ verabreichen und den Kinderarzt aufsuchen!

Die ungekürzte Fassung einschließlich sämtlicher Diagramme ist über die Geschäftsstelle erhältlich.

Dagmar Fischer ist Fachärztin für Pädiatrie und Studienkoordinatorin Ost der Studie „Plötzlicher Säuglingstod“ des Bundesministeriums für Bildung und Forschung

Prof. Dr. Gerhard Jorch ist Direktor des Zentrums für Kinderheilkunde der Klinik für allgemeine Pädiatrie und Neonatologie an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg