Stationäre Behandlung von psychisch erkrankten Müttern und ihren Kindern

von Corinna Reck

Spezielle stationär-psychiatrische Behandlungsangebote wie die Heidelberger Mutter-Kind-Therapie ermöglichen psychisch erkrankten Müttern eine adäquate Therapie, ohne dass sie sich dabei von ihrem Kind trennen müssen. Da sich psychische Störungen im Postpartalzeitraum ungünstig auf Mutter-Kind-Beziehung und die kindliche Entwicklung auswirken können, werden dabei nicht nur die Erkrankung der Mutter, sondern auch die Mutter-Kind-Beziehung sowie eventuelle psychische Auffälligkeiten des Kindes behandelt. Dabei nimmt die psychotherapeutische Behandlung der Mutter-Kind-Interaktion im Rahmen der stationären Therapie postpartal psychisch erkrankter Mütter eine zentrale Stellung ein. Der integrative psychotherapeutische Ansatz der Heidelberger Mutter-Kind-Einheit sowie das Stationskonzept werden vorgestellt. Klinische Perspektiven und Fragen zur allgemeinen Versorgungslage werden diskutiert.

Häufigkeiten und Risikofaktoren postpartaler psychischer Erkrankungen
Die Geburt eines Kindes gehört zu den eindrucksvollsten Erfahrungen im Leben einer Frau. Wenn sie jedoch nach der Geburt psychisch ernsthaft erkrankt, ist das für sie und ihre Umwelt meist ein völlig unerwartetes Ereignis. Postpartale psychische Erkrankungen sind aber keine Seltenheit: So entwickeln 10 bis 15 Prozent aller Frauen in der Postpartalzeit eine Depression und 1 bis 2 von 1.000 Frauen zeigen Symptome einer manifesten Psychose (Riecher-Rössler, 1997). Auch Angst- oder Anpassungsstörungen werden zunehmend mit der Postpartalperiode in Zusammenhang gebracht. Reck et al. (2008) berichten erstmals für Deutschland von einer Prävalenzrate von 11 Prozent für klinisch relevante Angststörungen. Die postpartale Depression gehört zu den häufigsten psychischen Störungen bei jungen Müttern.

Postpartale Depressionen müssen unterschieden werden von dem so genannten ‚Baby Blues‘ (‚Heultage’) und der postpartalen Psychose. Bei dem ‚Baby-Blues’ handelt es sich um eine kurz andauernde psychische Störung mit einer milden depressiven Symptomatik, die durch Erschöpfung, Weinen, Traurigkeit, Stimmungslabilität, Ängstlichkeit und Irritierbarkeit gekennzeichnet ist. Sie tritt mit einer Prävalenzrate von ca. 50 Prozent zumeist zwischen dem 2. und dem 5. Tag nach der Geburt auf, ihre Dauer kann sich von wenigen Stunden bis zu wenigen Tagen erstrecken (Ballestrem et al., 2005, Reck et al., 2008).

Als Risikofaktoren der postpartalen Depression werden in der Literatur depressive Episoden in der Vorgeschichte, traumatische Erlebnisse/Vernachlässigung in der eigenen Kindheit, der Baby Blues, Stressbelastung in der Schwangerschaft, Ungewolltheit der Schwangerschaft, traumatisches Erleben der Geburt, biologische Auslöser, sozioökonomische Faktoren, geringe oder keine soziale Unterstützung und geringe Partnerschaftszufriedenheit diskutiert (Ballestrem et al., 2005).

Aufgrund der herausragenden Rolle postpartaler Depressionen als der häufigsten psychischen Erkrankung im Postpartalzeitraum soll im folgenden Abschnitt ausführlicher auf mögliche Folgen depressiver Störungen für die Mutter-Kind-Beziehung und die kindliche Entwicklung eingegangen werden.

Auswirkungen der postpartalen Depression auf die Mutter-Kind-Beziehung und die kindliche Entwicklung
Die frühkindliche Entwicklung wird neben dem Einfluss von genetischen Faktoren durch eine Vielfalt von Umweltfaktoren beeinflusst. Eine zentrale entwicklungspsychologische Rolle nimmt hierbei der Kontakt zu den wichtigsten Bezugspersonen in den ersten Lebensmonaten ein. Eine erhöhte Stressbelastung der Mutter in der Postpartalzeit, wie z. B. durch das Auftreten einer psychiatrischen Erkrankung, kann die Mutter-Kind-Beziehung und die kindliche Entwicklung nachhaltig ungünstig beeinflussen. In diesem Zusammenhang lässt sich in den letzten 15 Jahren ein gesteigertes Interesse am Einfluss der postpartalen Depression auf die frühe Mutter-Kind-Interaktion konstatieren.

Es ist bekannt, dass Säuglinge äußerst sensibel auf den emotionalen Zustand ihrer Mutter und anderer Bezugspersonen reagieren. Diese Sensitivität in den ersten Lebensmonaten ist grundlegend für das Verständnis des Einflusses mütterlicher psychiatrischer Erkrankungen auf die kindliche Entwicklung. Die postpartale Depression hat nicht nur negative Folgen für die seelische Gesundheit der Frau, sondern kann sich auch nachteilig auf die Entwicklung des Kindes und den Aufbau einer stabilen Mutter-Kind-Beziehung auswirken (Möhler et al., 2007; Reck et al., 2004, 2008). Manche Autoren gehen sogar davon aus, dass die Mutter-Kind-Beziehungsstörung eine eigene Untergruppe der postpartalen Störungen darstellt (Brockington, 2001). In diesem Zusammenhang steht auch die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2003), bei Auftreten von kindlichen Regulationsstörungen, wie exzessivem Schreien, Schlaf- oder Fütterstörungen, auch den psychiatrischen Status der Eltern und mitzuerfassen.

Das Verhalten depressiver Mütter lässt sich zumeist durch mangelnde Sensitivität für kindliche Signale, Passivität oder Intrusivität (Überstimulation, Unterbrechung der kindlichen Aktivitäten), weniger positiven bzw. mehr negativen Affekt und ein reduziertes mimisches Ausdrucksverhalten charakterisieren (im Überblick Papoušek, 2001). Insgesamt betrachtet wird in der Literatur über einen Mangel depressiver Mütter an Empathie und emotionaler Verfügbarkeit berichtet, d. h. eine verringerte Fähigkeit, kindliche Signale wahrzunehmen, richtig zu interpretieren und angemessen und prompt zu beantworten. Depressive Mütter schätzen sich hinsichtlich ihrer Selbstwirksamkeit in der elterlichen Rolle deutlich negativer ein als nichtdepressive Mütter. Zudem weisen Forschungsergebnisse darauf hin, dass depressive Mütter das Verhalten ihrer Kinder negativer wahrnehmen als objektive Beobachter, was wiederum im Sinne einer ‚sich selbst erfüllenden Prophezeiung’ einen ungünstigen Einfluss auf die Qualität der Mutter-Kind-Interaktion und die mütterliche Selbstwirksamkeit ausüben kann. Diese Befunde legen die Annahme nahe, dass depressive Symptome eine Einschränkung der mütterlichen Fähigkeit zur interaktiven Regulation kindlicher Affektzustände zur Folge haben können, was wiederum auf Seiten des Kindes mit einer höheren Irritabilität, geringeren selbstregulatorischen Fähigkeiten und einer unsicheren Bindung einhergehen kann.

Typische Verhaltensweisen von Kindern in der Interaktion mit ihren depressiv erkrankten Müttern sind vermehrter Rückzug, ein geringes Maß an positivem Affektausdruck sowie die Vermeidung des Blickkontaktes (Papoušek, 2001). Das häufige Wegdrehen des Kopfes und die aktive Vermeidung des Blickkontaktes kann als Versuch der Säuglinge verstanden werden, sich vor dem negativen Effekt des nicht-responsiven mütterlichen Verhaltens zu schützen.

Cohn und Tronick (1983) vermuten, dass das Erleben des Kindes, das Interaktionsverhalten der Mutter nicht positiv beeinflussen zu können, zu einem Gefühl der Ineffektivität und Hilflosigkeit führt. Das Ziel des Kindes, aktiv Reziprozität herzustellen, misslingt, und es wäre denkbar, dass schon in einem Alter von sechs Monaten die Grundlage einer Vulnerabilität für spätere depressive Störungen im Sinne des Konzeptes der „erlernten Hilflosigkeit“ entsteht.

Die Brisanz des Themengebietes ergibt sich aus den in der Literatur mehrfach nachgewiesenen Problemen der kognitiven und emotionalen Entwicklung bei Kindern postpartal depressiver Mütter (Hay, 1997). Die Beeinträchtigung interaktioneller Abläufe zwischen Mutter und Kind stellt hierbei vermutlich einen zentralen vermittelnden Wirkfaktor dar. In diesem Zusammenhang muss auf Studien hingewiesen werden, die zeigen konnten, dass nicht die Depression per se einen ungünstigen Einfluss auf die kindliche Entwicklung hatte, sondern der mütterliche Interaktionsstil (mütterliche Sensitivität) den zentralen Wirkfaktor darstellte. Entsprechend konnten bei den Kindern von depressiven Müttern mit unbeeinträchtigtem Interaktionsverhalten keine Defizite der kognitiven und emotionalen Entwicklung nachgewiesen werden (Cooper & Murray, 1997).

In diesem Zusammenhang wurde bisher kaum untersucht, inwieweit eine Besserung der mütterlichen Depression auch mit einer positiven Entwicklung der interaktionellen Verhaltensmuster in der Mutter-Kind-Dyade einhergeht, oder ob nicht vielmehr die in der depressiven Phase ausgebildeten ungünstigen Muster in Abhängigkeit vom Depressionsschweregrad persistieren. Forman et al. (Forman et al., 2007) konnten in diesem Zusammenhang in einer aktuellen Studie belegen, dass die alleinige effektive Behandlung der mütterlichen Depression keine positive Beeinflussung der Mutter-Kind-Beziehung und der kindlichen Entwicklung bewirken konnte. Für die Klärung dieser Forschungsfragen sind prospektive Studien unter strenger Berücksichtigung von Verlaufskriterien der Depression notwendig.

Diese Befunde verdeutlichen, dass neben der störungsspezifischen Therapie der Mutter auf die Notwendigkeit der Mitbehandlung der Mutter-Kind-Interaktion mit dem Ziel der Prävention von kindlichen Entwicklungsstörungen hingewiesen werden muss.

Zur Rolle des Vaters
Sich mit dem Einfluss der Väter auf die emotionale Entwicklung des Kindes zu beschäftigen, erscheint aus verschiedenen Gründen bedeutsam. Zum einen verbringen Väter mehr Zeit mit ihren Kindern als jemals zuvor. Einer Studie zufolge, verbringen Väter zwischen 2,8 und 4,9 Stunden pro Tag mit ihren kleinen Kindern – vor allem am Wochenende – und nicht nur 12 Minuten pro Tag, wie in den Medien zitiert wurde (Pleck, 1997). Außerdem kann angenommen werden, dass Väter sich vermehrt um ihre Kinder kümmern, wenn die Mutter durch ihre psychische Erkrankung weniger belastbar ist. In einer Studie zur Eltern-Kind-Interaktion beobachteten Hossain et al. (1994) drei bis sechs Monate alte Kinder mit ihren depressiven Müttern und ihren psychisch gesunden Vätern. Interessanterweise zeigten die Kinder die dysfunktionalen Interaktionsmuster nur in der Interaktion mit ihrer Mutter, generalisierten diese aber nicht auf die Interaktion mit dem Vater. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass Väter die Effekte der postpartalen Depression der Mutter auf die Interaktionsmuster des Kindes abmildern können.

Hinsichtlich der Paarbeziehung beschreibt Grube (2004) in seiner Studie, in welche er 27 Männer von postpartal psychisch erkrankten Frauen einschloss, dass Hilflosigkeits- und Ohnmachtsgefühle gegenüber der Erkrankung der Frau häufig zu Deprimiertheit, Verunsicherung und Ärger führten. Frauen, die ihre Männer als unterstützend erlebt hatten, zeigten eine signifikant geringere Verweildauer in der Klinik. Demzufolge spielen sowohl die Psychopathologie des Lebenspartners als auch die innerfamiliären Beziehungen eine wichtige Rolle, wenn eine Frau postpartal an einer psychischen Erkrankung leidet und sollten aus diesem Grund unbedingt Beachtung finden.

Stationäres Behandlungsangebot der Mutter-Kind-Einheit in Heidelberg
An der Psychiatrischen Klinik der Universität Heidelberg besteht auf der Station Jaspers seit 2001 eine Behandlungseinheit für Mütter mit postpartalen psychischen Störungen. Das Behandlungsangebot richtet sich insbesondere an Frauen mit Depressionen und Angststörungen in den ersten zwei Jahren nach der Geburt ihres Kindes Es handelt sich dabei um ein Kooperationsprojekt zwischen der Klinik für Allgemeine Psychiatrie, der Universitäts-Frauenklinik und der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Eine weitere kooperative Zusammenarbeit besteht mit der Eltern-Säuglingsambulanz in Heidelberg.

Das Angebot umfasst die Möglichkeit einer stationären oder teilstationären Mutter-Kind-Aufnahme. Im Rahmen der Spezialambulanz für prä- und postpartale Störungen werden vor der stationären Aufnahme Vorgespräche durchgeführt und darüber hinaus Beratungsgespräche angeboten. Damit besteht für diese bislang unterversorgte Patientinnengruppe die Möglichkeit einer spezifischen Behandlung, der positiven Beeinflussung der Mutter-Kind-Beziehung und der Prävention von kindlichen Entwicklungsstörungen. Fricke et al. (2006) konnten zeigen, dass der am häufigsten genannte Vorstellungsgrund für eine stationäre Behandlung in der Heidelberger Mutter-Kind-Einheit eine depressive Symptomatik darstellte (68,7 Prozent) Fast ein Viertel der Frauen litt darüber hinaus unter Angst- oder Paniksymptomen, und knapp ebenso viele berichteten von Problemen mit ihrem Kind, insbesondere von Zwangsgedanken oder Insuffizienzgefühlen dem Kind gegenüber sowie von ausgeprägten Erschöpfungszuständen, die im Rahmen einer Regulationsstörung oder eines anderen Erkrankungsbildes des Kindes entstanden waren. Die Indikationsstellung für die stationäre Behandlung erfolgt anhand der psychiatrischen Diagnose der Mutter, das Kind gilt während der Behandlung als Begleitperson. In Ausnahmefällen kann bei dem Vorliegen einer psychischen Störung auf der Seite des Kindes ebenfalls eine Behandlungsindikation von der kinderpsychiatrischen Seite gestellt werden.

Das Therapiekonzept der Mutter-Kind-Einheit fokussiert Themen der Mutterschaft und der Mutter-Kind-Beziehung und geht damit über reine Rooming-in-Angebote hinaus. Darüber hinaus werden eine auf postpartale Störungen ausgerichtete verhaltens- und kreativtherapeutische Müttergruppe, eine Körpertherapiegruppe, eine Baby-Massage-Gruppe sowie eine Spielgruppe für ältere Kinder angeboten. Im Falle psychischer Auffälligkeiten des Kindes wird eine eingehende kinderpsychiatrische Diagnostik durchgeführt, gefolgt von spezifisch auf das Kind abgestimmten Interventionen durch die Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ein weiterer wichtiger Baustein der Behandlung stellt die Tätigkeit der Sozialarbeiterin dar, die zur Unterstützung von hilfsbedürftigen Eltern durch eine Familienhelferin Kontakte zu den zuständigen Jugendämtern herstellt. Im Stationsalltag nimmt das Pflegepersonal eine zentrale Rolle in der Behandlung der Mutter-Kind-Dyaden ein. Ausgebildete Kinderkrankenschwestern betreuen die Kinder in den Therapiezeiten und bieten den Müttern Unterstützung an in Fragen zum Umgang mit ihrem Kind (z. B. Säuglingshandling, Ernährungsfragen).

In der Mutter-Kind-Therapie kommen u. a. videogestützte Elemente zum Einsatz. Verfahren zur Behandlung von Störungen der Mutter-Kind-Beziehung haben in den letzten Jahren zunehmend Verbreitung gefunden. Die im Heidelberger Projekt angewandte Video-Interventions-Therapie (VIT) wurde von Downing (2003) entwickelt. Mit der Hilfe von Videofeedback lassen sich die impliziten, non-verbalen Prozesse in der Mutter-Kind-Dyade sichtbar machen und Veränderungen des Interaktionsverhaltens anregen. In der Therapie wird die Mutter anhand des Videos auf positive Aspekte der Interaktion aufmerksam gemacht, um sie in ihrem mütterlichen Selbstwirksamkeitserleben zu unterstützen. Negative dysfunktionale Interaktionen werden therapiert, indem eine positive Ausnahme zu diesem Verhalten gesucht wird und diese der Mutter mit der Anregung, diese positiven Verhaltensweisen häufiger zu zeigen, präsentiert.

Schließlich stellt die Beteiligung des Vaters oder anderer Familienmitglieder einen wichtigen Baustein der Behandlung dar, gegebenenfalls auch in Form einer Paar- oder Familientherapie. Das therapeutische Angebot richtet sich selbstverständlich auch an Väter mit ihren Kindern. Ab April 2009 startet darüber hinaus eine Vätergruppe, in der die Partner betroffener Mütter sowie erkrankte Väter Unterstützung finden können. Zudem ist bei entsprechender Indikation eine nachstationäre Betreuung der Mütter in der häuslichen Umgebung vorgesehen (Mobiles Bezugspersonensystem). Seit 2007 besteht darüber hinaus eine an die Mutter-Kind-Einheit angegliederte Selbsthilfegruppe „Zwickmühle“ für Frauen mit psychischen Störungen im Postpartalzeitraum und während der Schwangerschaft.

Seit August 2008 wurde in Kooperation mit der Universitäts-Frauenklinik das Behandlungsangebot auf schwangere Frauen mit psychischen Erkrankungen ausgeweitet, da bekanntlich 60 Prozent der Frauen mit postpartalen psychischen Problemen bereits in der Schwangerschaft erkranken. Möglichen ungünstigen Auswirkungen der psychischen Erkrankung auf die Beziehung zum ungeborenen Kind sowie auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf soll mit dem Behandlungsangebot präventiv begegnet werden.

Zusammenfassend soll festgehalten werden, dass in der stationären Psychotherapie von psychisch kranken Müttern und ihren Kindern die spezifischen Problemkonstellationen dieser Patientinnen berücksichtigt werden sollten. Vorbedingungen für eine differenzierte Behandlung sind eine sorgfältige Diagnostik und die Planung einer integrativen Behandlungsstrategie für die Mutter, das Kind und die Mutter-Kind-Beziehung. Im Verlauf der Behandlung sollte eine systematische Evaluation der Therapieeffekte im Hinblick auf die mütterliche psychiatrische Symptomatik, die Qualität der Mutter-Kind-Beziehung und langfristig auf die kindliche Entwicklung erfolgen. Die hohe Behandlungsnachfrage verweist auf den Bedarf an weiteren stationären und ambulanten Therapieangeboten für diese Patientinnengruppe.

Mutter-Kind-Behandlung in Deutschland und allgemeine Versorgungslage
In Deutschland sind Mutter-Kind-Behandlungen in der Psychiatrie lange Zeit eher eine Ausnahme geblieben: Während in den 1980er und frühen 1990er Jahren vereinzelte Abteilungen erste Erfahrungen sammelten (Hartmann, 1981), erweiterte sich ab Mitte der 1990er Jahre das Angebot durch die Einrichtung von Mutter-Kind-Einheiten (angegliedert an Stationen, in denen auch psychiatrische Patientinnen und Patienten ohne Kinder behandelt werden), reine Mutter-Kind-Stationen und Mutter-Kind-Ambulanzen/Sprechstunden.

Die Aufnahmen in Deutschland erfolgen in den meisten Fällen auf eine offene allgemeinpsychiatrische Station; bis auf eine Ausnahme gehören alle Stationen, die Mutter-Kind-Behandlungen durchführen, zu Abteilungen der Erwachsenenpsychiatrie. Nur die Tagesklinik in Hamburg ist einer Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie angegliedert. In Homburg-Saar werden die Mutter-Kind-Dyaden in einem integrierten Setting der Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie behandelt. Die Mutter-Kind-Einheiten/-Stationen selbst bieten jeweils circa vier bis elf feste Behandlungsplätze an, die anderen Klinken nehmen je nach Bedarf auf. Manche Einheiten haben spezialisierte Behandlungsangebote, u. a. für psychotische Mütter mit ihren Säuglingen und Kleinkindern (Hornstein et al., 2003), entwickelt. Während die Frauen früher in der Form der Behandlung den anderen Patienten auf der Station gleichgestellt wurden, bietet eine Vielzahl der Stationen zum aktuellen Zeitpunkt spezielle Mutter-Kind-Angebote an. Ein Überblick über die Mutter-Kind-Behandlungsangebote in Deutschland gibt die Selbsthilfegruppe für postpartale psychische Erkrankungen „Schatten und Licht“ (www.schatten-und-licht.de).

Turmes und Hornstein (2007) kommen in ihrer Bestandsaufnahme der Mutter-Kind-Behandlungsangebote in Deutschland zu dem Schluss, dass ausgehend von den englischen Bedarfszahlen der Bedarf an stationären Behandlungsangeboten erst zu 21 Prozent gesichert ist. Die durch die stationäre Mitaufnahme des Kindes und interaktionszentrierte Behandlung der Mutter-Kind-Dyade entstehenden Mehrkosten werden bisher durch die Krankenkassen in der Regel nicht übernommen. Turmes konnte anhand einer Kostenkalkulation im Jahr 2004 bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen Mehrkosten von ca. 2.000 Euro pro Mutter-Kind-Behandlung belegen. Turmes und Hornstein (2007) weisen in diesem Zusammenhang folgerichtig darauf hin, dass der Erhalt und der weitere Ausbau der stationären Mutter-Kind-Behandlungseinheiten durch die fehlende Finanzierung der Mehrkosten gefährdet sind.

Fazit
Abschließend soll festgehalten werden, dass in der stationären Psychotherapie von psychisch kranken Müttern und ihren Kindern die spezifischen Problemkonstellationen dieser Patientinnen berücksichtigt werden sollten. Vorbedingungen für eine differenzierte Behandlung sind eine sorgfältige Diagnostik und die Planung einer integrativen Behandlungsstrategie für die Mutter, das Kind und die Mutter-Kind-Beziehung. Die hohe Behandlungsnachfrage verweist auf den Bedarf an weiteren stationären und ambulanten Therapieangeboten für diese Patientinnengruppe. Da sich gezeigt hat, dass Kinder psychisch kranker Mütter schon in den ersten Lebensmonaten Verhaltensauffälligkeiten entwickeln können, ist es sinnvoll, frühzeitig entwicklungspsychologische Untersuchungen in Zusammenarbeit mit den kinderpsychiatrischen Abteilungen einzuleiten. Es wäre wünschenswert, dass das Gesundheitssystem in Deutschland in Zukunft auch in einer Zeit der Mittelverknappung jeder Frau, die an einer stationär behandlungsbedürftigen postpartalen psychischen Erkrankung leidet, den Zugang zu einer spezifischen Mutter-Kind-Therapie ermöglicht und den zusätzlich entstehenden Kosten entsprechend Rechnung trägt.

Die Literaturangaben sind über die Geschäftsstelle erhältlich.

Dr. Corinna Reck ist Leitende Psychologin in der Mutter-Kind-Einheit der Depressionsstation in der Klinik für Allgemeine Psychiatrie des Universitätsklinikums Heidelberg.