Frühkindliche Entwicklung und Störungen der Verhaltensregulation

Theoretische Überlegungen und Behandlungsmöglichkeiten

von Éva Hédervári-Heller

Das Säuglings- und Kleinkindalter wird in der wissenschaftlichen Diskussion seit längerem als eine sehr wichtige Lebensphase betrachtet und mit der Annahme verknüpft, dass in dieser Zeit wesentliche Grundmuster der Persönlichkeit entwickelt werden. Viele psychische Erkrankungen im späteren Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter werden deshalb auch auf Verhaltensprobleme in den ersten Lebensjahren zurückgeführt.

Von Seiten der Politik wurde die frühe Kindheit lange Zeit vernachlässigt. Erst in den letzten Jahren ist ein wachsendes Interesse für die öffentliche Erziehung von Säuglingen und Kleinkindern vorhanden, vor allem im Hinblick auf die frühe Bildung und die außerfamiliäre Tagesbetreuung. Der Ausbau von Tagesbetreuungsplätzen für Kleinkinder stößt in der breiten Öffentlichkeit allerdings nicht nur auf Zustimmung, sondern auch auf massive Ablehnung. Dies ist unter anderem auch auf die unzureichende Betreuungsqualität vieler Einrichtungen zurückzuführen sowie auf die zu wenig qualifizierende Ausbildung von Krippenerzieherinnen. Zudem gilt die Trennung von Mutter und Säugling als entwicklungsschädigend: Eine seelische Beeinträchtigung der Kinder und eine Irritation der Mutter-Kind-Bindung wird durch einen Krippenaufenthalt vermutet. Internationale und nationale Studien bestätigen diese Befürchtungen zwar nicht, beleben jedoch die Diskussion über psychische Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter sowie über Frühprävention und Frühintervention. Es geht hier nicht in erster Linie um die Erziehung und Bildung in Krippen, sondern um Störungsbilder sowie um pädagogische und therapeutische Hilfen im Rahmen der Eltern-Säuglings-Beratung und Therapie.

Noch bis vor ca. 30 Jahren galten Neugeborene und Säuglinge als passive Empfänger von Außenreizen und als undifferenzierte Wesen, die zur Kommunikation und Interaktion kaum in der Lage seien. Erkenntnisse der entwicklungspsychologischen Säuglingsforschung und der ethologischen Bindungstheorie haben die Auffassung vom passiven Säugling in den letzten Jahrzehnten radikal verändert. Heute ist zum Beispiel bekannt, dass Neugeborene und Säuglinge über gut entwickelte Wahrnehmungs- und Interaktionsfähigkeiten verfügen, die es ihnen ermöglichen, mit anderen Menschen von Geburt an zu kommunizieren und die Beziehungen zu Personen in ihrer engsten Umgebung aktiv mitzugestalten. Kinder sind von Geburt an sozial, bindungs- und bildungsfähig.

Aber nicht nur über die normale Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern hat sich ein enormer Wissensstand etabliert, sondern auch über pathologische Entwicklungsverläufe und psychische oder psychosomatische Störungen. Schwierigkeiten des Säuglings und des Kleinkindes in den Alltagssituationen zum Beispiel beim Füttern und Schlafen oder im emotionalen Ausdrucksverhalten waren zwar auch schon in früheren Zeiten bekannt, jedoch bislang in der wissenschaftlichen Diskussion nicht ausreichend beachtet.

Das veränderte Bild über das Wesen von sehr jungen Kindern initiierte auch die Einführung neuer Beratungs- und Therapiekonzepte im Bereich der psychosomatischen Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter. Je nach Theorieansatz sind mittlerweile verschiedene Formen der Eltern-Säuglings-Beratung und -Therapie entwickelt worden, in denen sowohl Erkenntnisse der Säuglingsforschung über die frühkindliche Entwicklung und frühe Bindungsorganisation als auch psychoanalytisches Wissen Anwendung finden.

Regulationsstörungen und Verhaltensprobleme
Fast jede Familie erlebt schwierige Phasen, wenn beispielsweise ihr Kind in den ersten drei Lebensjahren viel weint und kaum zu beruhigen ist oder schlecht schläft und wenig Nahrung zu sich nimmt oder sich übermäßig trotzig verhält. In den meisten Fällen gehen diese schwierigen Phasen schnell vorüber, ohne eine nötige Erklärung zur Entstehung der Probleme. Manche Säuglinge und Kleinkinder zeigen allerdings Verhaltensprobleme, die in ihrer Intensität und Dauer von der Norm abweichen. Nach Angaben internationaler Studien ist von einem hohen Prozentsatz von Säuglingen mit Verhaltensregulationsstörungen auszugehen: Demnach sind 15 bis 29 Prozent aller gesunden Säuglinge von Störungen der Verhaltensregulation betroffen (St. James-Roberts & Halil 1991). Schätzungen zufolge ist der Anteil der Säuglinge mit schwerwiegenden Symptomen in Deutschland geringer und liegt bei etwa drei bis zehn Prozent (Papoušek et al. 2004).

Die Schwierigkeiten des Säuglings und Kleinkindes, seine Befindlichkeit, sein Verhalten und seine körperlichen Prozesse zu regulieren, zeigen sich in Symptomen von frühen Regulationsstörungen. Sie treten im ersten Lebensjahr am häufigsten in Form von exzessivem Schreien, chronischer Unruhe, Schlafstörungen sowie in Form von Fütter-, Ess- und Gedeihstörungen auf. Im zweiten Lebensjahr erweitern sich die Probleme unter anderem auf Störungen der Eltern-Kind-Bindung wie ausgeprägte Trotzreaktionen, Trennungsangst und unsteuerbare Wutanfälle. Vorübergehende Störungen der Verhaltensregulation im Säuglings- und Kleinkindalter gehören zu den „ganz normalen Krisen“, die in der Regel ohne professionelle Unterstützung oder nur durch wenige Beratungsgespräche zu beheben sind. Schwerwiegende und länger andauernde Probleme können allerdings nicht mehr mit den „ganz normalen Krisen“ in der frühkindlichen Entwicklung erklärt werden, sondern sind aus klinischer Sicht als eine Form psychischer oder psychosomatischer Erkrankung zu betrachten. Medizinische Maßnahmen wie z. B. kinderärztliche oder neurologische Untersuchungen und Behandlungen alleine reichen in diesen Fällen nicht mehr aus. Bei einer Nichtbeachtung dieser frühen Störungen kommt es schnell zur Manifestation von Symptomen, die wiederum als Vorboten späterer psychogener Erkrankungen erscheinen.

Die Ursachen von frühkindlichen Regulationsstörungen sind multifaktoriell bedingt und können weder als rein medizinisches noch als rein psychosoziales Problem betrachtet werden. Die Entstehung dieser Symptome ist komplex und in der Regel sowohl durch biologische Risikofaktoren von Seiten des Kindes und durch psychosoziale Bedingungen von Seiten der Eltern als auch durch mangelnde Unterstützung des sozialen Umfeldes bedingt. Die Ursachen lassen sich in der Regel nicht auf eines dieser Probleme zurückführen, sondern vielmehr auf das Zusammenwirken der einzelnen Risiko- und Schutzfaktoren.

Risikofaktoren von Seiten des Kindes
Säuglinge unterscheiden sich von Geburt an hinsichtlich ihres Temperament, ihrer Irritierbarkeit, Tröstbarkeit oder ihrer Lernbereitschaft. Ein schwieriges Temperament äußert sich zum Beispiel im ersten Lebensjahr in häufiger Unruhe sowie in einer geringen Anpassungsfähigkeit oder Voraussagbarkeit des kindlichen Verhaltens (Bates et al. 1979). Die regulatorischen Schwierigkeiten eines Säuglings werden in unterschiedlichen Bereichen sichtbar, wie z. B.: (1) im gestörten physiologischen Repertoire oder in der Homöostase (z. B. in unregelmäßigem Atmen, Erschrecken, Schluckauf, Würgen); (2) in gestörten grobmotorischen Aktivitäten (z. B. ruckartige Bewegungen, ständiges Bewegen); (3) in gestörten feinmotorischen Aktivitäten (z. B. dürftige, ruckartige oder schlaffe Bewegungen); (4) in Störungen der Konzentration und der Aufmerksamkeit; (5) in Störungen des Gefühlsausdrucks (z. B. abrupter Wechsel von völlig ruhigem Zustand zum Schreien); (6) in individuellen Temperaments- und Verhaltensstörungen (z. B. impulsives Verhalten); (7) in schwierigen Schlaf- und Eßgewohnheiten oder (8) in Schwierigkeiten im kognitiven Bereich (Zero To Three, 1999).

Die Ergebnisse von Untersuchungen der Münchener Sprechstunde für Schreibabys zeigen, dass ein schwieriges Temperament oder leichte Irritierbarkeit eines Säuglings die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Regulationsstörungen deutlich erhöht. 54 Prozent der exzessiv schreienden Säuglinge wurden zum Beispiel in den ersten sechs Lebensmonaten von ihren Müttern als extrem unvoraussagbar und 65 Prozent als sehr unruhig bewertet (Papoušek et al. 2004). Als weitere Risiken von Seiten des Kindes sind die organischen Vulnerabilitätsfaktoren zu nennen, wie Frühgeburt, Mangelgeburt, frühkindlicher Autismus oder hyperkinetische Störungen. Drogen- und Alkoholmissbrauch oder psychische und emotionale Stressbelastung der Mutter während der Schwangerschaft führen häufig zu pränatal erworbenen konstitutionellen Beeinträchtigungen des Kindes (Papousek et al. 2004, Hédervári-Heller 2007).

Risikofaktoren von Seiten der Eltern
Eltern und Kind stehen in einer gegenseitigen Wechselbeziehung zueinander. Sie sind fortwährend dabei, sich in ihrem Verhalten aneinander anzupassen und den Aufmerksamkeits-, Erregungs- und Affektzustand gemeinsam zu regulieren. Die regulatorische Unterstützung der Eltern gegenüber dem Kind steht somit ergänzend zur Selbstregulierung des Kindes. Wenn die Funktion der Selbstregulierung beim Säugling problematisch ist, erfordert es ein hohes Maß an Feinfühligkeit oder intuitiven elterlichen Kompetenzen (Papoušek & Papoušek, 1987). (Anmerkung: im elterlichen Kommunikationsverhalten gibt es zahlreiche intuitive Verhaltensanpassungen, die dazu beitragen, eine frühe Kommunikation mit dem Säugling zu ermöglichen und zu fördern. Dieses Verhalten ist den Eltern nicht bewusst und lässt sich kaum willentlich kontrollieren. Intuitive elterliche Früherziehung findet sich universell bei Eltern und Nicht-Eltern, in jedem Alter und kulturübergreifend). Unter ungünstigen Bedingungen geht die mangelhafte Selbstregulationsfähigkeit des Kindes mit einem Mangel an Feinfühligkeit der Eltern einher.

In solchen Fällen kann für die optimale Entwicklung des Kindes das notwendige „Fit“, das heißt die Übereinstimmung zwischen dem Temperament und der Motivation des Kindes einerseits und den Erwartungen, Anforderungen und Möglichkeiten der Umwelt andererseits, nicht entstehen (Chess und Thomas 1984, Largo 1999). Wenn die Eltern das Verhalten des Kindes nicht richtig „lesen“, können sie sich auf die Individualität des Kindes nicht oder nur mangelhaft einstellen. So entsteht ein „Misfit“, eine ungenügende Übereinstimmung zwischen dem Kind und seinen Eltern. Das Kind reagiert dann mit Verhaltensauffälligkeiten, die sich im frühen Kindesalter unter anderem in den Symptomen der Verhaltensregulation zeigen.

Ungünstige Einflussfaktoren von Seiten der Eltern können aus der Vergangenheit herrühren oder mit der gegenwärtigen Situation der Familie zur Beginn der Elternschaft zu tun haben, wie z. B. Stress und Ängste der Eltern während der Schwangerschaft, komplizierte Geburt, Enttäuschungen über das Temperament und Wesen des Kindes, postpartale Depression der Mutter oder neurotische Persönlichkeitsstruktur eines Elternteils, aktualisierte Beziehungskonflikte aus der Herkunftsfamilie der Eltern, aktuelle Partnerschaftskonflikte sowie Unsicherheiten und Unstimmigkeiten in Erziehungsfragen. Weitere Belastungsfaktoren ergeben sich aus der veränderten Lebenssituation der Eltern, der Mutter- und Vaterschaft, den daraus resultierenden Anforderungen und Verpflichtungen, ökonomischen Problemen, beruflichen Einschränkungen, Umzug, sozialer Isolierung und weiteren psychosozialen Belastungen.

Kernsymptome der frühkindlichen Regulationsstörungen
Kernsymptome der Regulationsstörungen, in Form von exzessivem Schreien, chronischer Unruhe, Einschlaf- und Durchschlafproblemen, Fütter- und Essproblemen sowie Gedeihstörungen, können bereits im frühen Säuglingsalter, d. h. einige Wochen oder Monate nach der Geburt entstehen. Andere Symptome wiederum, wie z. B. Aggression und Trotzverhalten, Geschwisterrivalität, erhöhte Trennungs- und sonstige Angstreaktionen, Bindungsstörungen sowie unkonzentriertes Spielen sind erst ab dem zweiten Lebensjahr charakteristisch, nämlich dann, wenn die Autonomiebestrebungen des Kindes als ein wichtiger Entwicklungsschritt in den Vordergrund treten. Im Folgenden soll auf drei Kernsymptome der Regulationsstörungen näher eingegangen werden: exzessives Schreien, Schlafprobleme sowie Fütter- und Gedeihstörung.

Exzessives Schreien und chronische Unruhe
Schreien gehört zu einem der wichtigsten präverbalen Kommunikationsmittel für Säuglinge, um mit der Umwelt im Kontakt zu treten. Das Schreien eines Säuglings versetzt die Eltern in Alarmbereitschaft, so dass sie alles versuchen, um das Kind zu beruhigen. Ihre Aufgabe besteht vor allem darin herauszufinden, was der Säugling mit seinem Schreien mitteilen will und wie er am Besten zu beruhigen ist.

In den ersten Lebensmonaten schreien Säuglinge häufig unspezifisch, d. h. ohne dass es den Eltern gelingt, eine Ursache des Schreiens zu lokalisieren. Diese erhöhte Häufigkeit und Dauer des Schreiens hängt mit den Entwicklungs- und Reifungsprozessen des jungen Säuglings zusammen. Das unspezifische Schreien in diesem frühen Lebensalter zeigt einen charakteristischen Verlauf. In den ersten sechs Lebenswochen kommt es zu einem Anstieg der Häufigkeit und Dauer des unspezifischen Schreiens. Etwa ab dem dritten Lebensmonat nimmt die Dauer des Schreiens bei den meisten Säuglingen ab.

Für das unspezifische Schreien während der ersten drei Lebensmonate ist charakteristisch, dass dieses bei ca. 40 Prozent aller Säuglinge überwiegend zwischen 16.00 Uhr und 23.00 Uhr auftritt. Die Angaben über die durchschnittliche Dauer des Schreiens schwanken zwischen zehn bis 20 Minuten und eineinhalb bis zwei Stunden pro Tag (24 Stunden) in den ersten drei Lebensmonaten. Diese enormen Unterschiede haben unter anderem zwei Gründe: (1) Eltern scheinen die Dauer des Schreiens ihrer Kinder zu überschätzen. Elterliche Befragungen zum kindlichen Schreien führen nämlich regelmäßig zu höheren Angaben über die kindliche Schreidauer als Direktbeobachtungen; (2) Die Unterschiede in den Angaben über das Schreien von Kleinkindern rühren auch daher, dass zum Schreien häufig die bloße Unruhe oder Quengeligkeit des Kindes gerechnet werden. Die niedrige Zahlen (zehn bis 20 Minuten) beziehen sich in der Regel auf Schreien im engeren Sinn (crying proper); die höheren (eineinhalb bis zwei Stunden) kommen dadurch zu Stande, dass auch Unruhe und Quengeligkeit (fussiness) als Schreien gewertet werden (Dornes 2000, Kap. 1). In anderen Kulturen, in denen Säuglinge „herumgetragen“ und nicht hingelegt werden, scheinen das unspezifische Schreien und die Unruhe weniger ausgeprägt zu sein als im westlichen Kulturkreis, wo von Säuglingen sehr früh ein autonomes Funktionieren verlangt wird. Dazu zählt die Bestrebung vieler Eltern, den Säugling von Geburt an in seinem eigenen Zimmer, getrennt von den Eltern schlafen zu legen.

Wenn Säuglinge über den dritten Lebensmonat hinaus häufig und dauerhaft weinen, wird vom exzessiven und persistierenden Schreien gesprochen (Papoušek et al. 2004). Dabei gilt als Orientierung die so genannte Dreier-Regel, d. h. wenn ein Säugling länger als drei Stunden am Tag, mindestens drei Tage pro Woche und mindestens drei Wochen hintereinander weint oder quengelt, wird von exzessivem Schreien gesprochen (Wessel et al. 1954).

Die Ursachen von exzessivem Schreien sind sehr vielfältig. Im Gegensatz zu früheren Annahmen lässt sich exzessives Schreien nur selten auf die „Drei-Monats-Koliken“ zurückzuführen. Im Gegenteil, „Drei-Monats-Koliken“ sind oft die Folge von exzessivem Schreien. Ein unreifer Schlaf-Wach-Rhythmus, neurologische Auffälligkeiten (Unreife der zerebraren Organisation), Temperamentsmerkmale (Irritierbarkeit, Tröstbarkeit und Anpassungsfähigkeit), psychosoziale familiäre Belastungen, psychische Beeinträchtigungen der Mutter (postpartale Depression oder sonstige psychische Erkrankungen oder mangelndes Selbstwertgefühl), Probleme in der Partnerschaft oder belastete und psychisch nicht verarbeitete Kindheitserfahrungen der Eltern können als weitere Gründe für das exzessive Schreien des Säuglings in Betracht gezogen werden.

Die erste Grundregel im Umgang mit exzessivem Schreien ist die Durchführung von organmedizinischen Untersuchungen. Im Alltag sollte die richtige Maßnahme, in der richtigen Dosierung und zum richtigen Zeitpunkt erfolgen. Die Vermeidung von Überstimulierung ist besonders zu beachten. Als hilfreich hat sich eine Dokumentation des Tagesablaufes über Häufigkeit und Dauer des Schreiens, Beruhigungsstrategien, Unruhe- und Schlafphasen, Fütterzeiten und gemeinsamen Spielaktivitäten erwiesen. Das Kind sollte häufiger im Verlauf des Tages herumtragen werden.

Einschlaf- und Durchschlafprobleme
Die Schlaf-Wach-Organisation beginnt in den ersten Lebenswochen und ist mit circa sechs bis acht Lebensmonaten abgeschlossen. Ab dem sechsten Lebensmonat, im Einzelfall auch früher, können Säuglinge zwischen Tag und Nacht unterscheiden und nachts durchschlafen. Der Schlafbedarf ist von Kind zu Kind sehr unterschiedlich und kann großen Schwankungen unterliegen. Die durchschnittliche Schlafdauer verringert sich von circa 14 bis 16 Stunden am Tag beim Neugeborenen auf circa zwölf bis 13 Stunden beim Zweijährigen, obwohl manche Kinder mit ihrem Schlafbedarf über oder unter diesem Durchschnitt liegen. Für viele Eltern ist es nicht bekannt, dass nachts jedes Kind mehrmals (drei bis sieben Mal) wach wird und kein Kind wirklich durchschläft. Entscheidend ist jedoch, ob das Kind über eigene Bewältigungsstrategien des erneuten Einschlafens verfügt, oder ausschließlich mit Hilfe der Eltern wieder in den Schlaf findet.

Das Ein- und Durchschlafproblem wird dann als Regulationsstörung betrachtet, wenn das Kind älter als sechs Monate ist und an fünf Nächten in der Woche mehrmals in der Nacht aufwacht und ohne fremde Hilfe nicht weiterschlafen kann. Auch wenn das Einschlafen trotz regelmäßiger Rituale nur in Anwesenheit der Eltern möglich ist, das Einschlafen in der Regel länger als 30 Minuten dauert oder die nächtlichen Aufwachperioden sehr häufig erfolgen und das erneute Einschlafen länger als 20 Minuten dauert, liegt aus fachlicher Sicht ein Schlafproblem vor.

Mögliche Ursachen des Schlafproblems können sehr vielfältig sein: schlechte Schlafgewohnheiten, erhöhte Trennungs- und Verlustangst des Kindes oder der Eltern, z. B. aufgrund von Unsicherheiten in der Eltern-Kind-Beziehung oder traumatischen Erfahrungen, emotionale Unsicherheit, ausgelöst durch Angst vor Gewitter oder sonstigen beängstigenden Situationen, verdrängte, psychisch schwer zugängliche und nicht verarbeitete Schlafprobleme der Eltern in der eigenen Kindheit, Ängste der Eltern vor einem plötzlichen Kindstod, Paarkonflikte der Eltern, psychosoziale Belastungen oder Veränderungen in der Familie durch Trennung, Scheidung, Umzug, Geburt eines weiteren Kindes oder andere Krisensituationen.

Der Umgang mit Ein- und Durchschlafproblemen kann je nach Familie sehr unterschiedlich sein. Allgemein sollte berücksichtigt werden, dass Veränderungen von Schlafgewohnheiten in der Regel sieben bis 14 Tage, in Einzelfällen auch mal kürzer oder länger dauern. Einige, weit verbreitete Regeln zur Milderung des Schlafproblems sind unter anderem: vor dem Einschlafen ein harmonisches „Miteinander“ ermöglichen, Bedürfnisse des Kindes nach Nähe und Körperkontakt befriedigen, tagsüber ein intensiveres Zusammensein und das gemeinsame Spielen mit dem Kind fördern, das Kind in seinen altersangemessenen Kompetenzen beim alleine Einschlafen unterstützen und bei Trennungssituationen sich vom Kind immer verabschieden. Die Gestaltung eines regelmäßigen Tagesablaufs und Schlafprotokolle können ebenfalls hilfreich sein. Neben diesen eher auf das Verhalten und auf eine veränderte Interaktion abzielenden Interventionsangeboten sind psychodynamische Gespräche über unbewusste Phantasien, Ängste, traumatische Erfahrungen und psychische Konflikte der Eltern von Bedeutung.

Fütter- und Essprobleme sowie Gedeihstörung
Neugeborene und Säuglinge werden überwiegend bis zum vierten bis sechsten Lebensmonat durch Stillen oder mit der Flasche ernährt. In der Regel wird zwischen dem vierten und sechsten Lebensmonat die Milchnahrung durch Brei, mit sechs bis zwölf Monaten durch halbfeste und zunehmend durch festere Speisen ergänzt. Aus ärztlicher Sicht reicht Milch ab dem vierten bis secshten Lebensmonat als ausschließliche Ernährungsform in vielen Fällen nicht mehr aus, da sie den Nährstoff- und Energiebedarf des Kindes nicht genügend deckt.

Das erfolgreiche Füttern eines Kindes unterliegt einigen Kriterien: anatomische Reifung, angemessen entwickelte mund-motorische Fähigkeiten (vom Lippenschluss bis zum Kauen), angemessene Positionierung und angemessenes „Miteinander“ beim Füttern. Vorübergehende Fütterprobleme treten im Säuglingsalter häufig auf und sie werden nicht als Fütterstörung definiert. Erst wenn die Eltern die Füttersituation mit dem Kind für länger als vier Wochen als problematisch betrachten und eine gesunde psychische und physische Entwicklung des Kindes beeinträchtigt ist, kann von Fütterstörung gesprochen werden. Fütterstörungen können bereits bei Neugeborenen entstehen und in jeder Zeit im Kleinkindalter auftreten, sie entstehen jedoch häufig bei der Einführung von Breinahrung und fester Nahrung.

Die Kriterien für Fütterstörungen in den ersten sechs Lebensmonaten sind unter anderem das tägliche Erbrechen, Essensverweigerung, Verweigerung jeglicher halbfester Nahrung, geringer Appetit, Saug- und Schluckprobleme, lange Fütterzeiten, d. h. die einzelnen Mahlzeiten dauern länger als 45 Minuten, zwischen den Mahlzeiten liegen weniger als zwei Stunden oder vorübergehende Probleme beim Stillen. Häufige Probleme beim Füttern nach dem sechsten Lebensmonat erscheinen in der Verweigerung jeglicher Nahrung, Verweigerung fester Nahrung, Kau- und Schluckproblemen, geringem Appetit, bizarren Eßgewohnheiten, und Störung der Mutter-Kind-Interaktion während der Fütter- oder Esssituation sowie Schwierigkeiten beim Abstillen. Fütterstörungen können, aber müssen nicht mit Gedeihstörungen einhergehen.

Die möglichen Ursachen von Fütter-, Ess- und Gedeihstörungen können organische, nichtorganische oder die Kombination von beiden Störungen sein. Mundmotorische Auffälligkeiten, wie z. B. unzureichendes Saugen, mangelhafte Saug-Schluck-Koordination und Probleme mit der Löffelfütterung kommen hinzu. Auffälligkeiten in der Mutter-Kind-Interaktion während der Füttersituation sowie Ängste und nicht altersangemessene Erwartungen der Eltern hinsichtlich der Ernährung sind häufig zu beobachten. Zwangsernährung und traumatische Erfahrungen des Kindes mit dem Löffel oder Essstörung der Mutter können ebenfalls zur Fütterstörungen führen.

Der Umgang mit Fütter-, Ess- und Gedeihstörungen ist eine große Herausforderung für die Eltern und oft auch für die Experten. Hilfreich erweisen sich psychodynamische Gespräche über die Konfliktdynamik des Problems, wie z. B. die Frage nach der Abgrenzung und der Kontrolle, oder Interventionsangebote, die sich auf die konkrete Alltagssituation beziehen. Letztere umfassen unter anderem die Veränderung der Mutter-Kind-Interaktion, das Verhalten der Mutter und das Fördern von altersangemessenen Aktivitäten des Kindes. Protokolle über die Nahrungsmenge und Zeitdauer beim Füttern sowie über das Verhalten des Kindes während der Ernährung können zumindest am Anfang der Problembewältigung hilfreich sein. Oft ist es notwendig, das soziale Umfeld zu mobilisieren und die Mutter zu entlasten. Videoaufnahmen zur Beobachtung der Fütterinteraktion sind besonders nützlich, um Entgleisungen und eingefahrene negative Austauschprozesse zwischen Mutter und Kind zu erfassen und zur Grundlage der Intervention zu machen. Die Mütter brauchen oft Anregung, um das Kind je nach Alter aktiv an der Essenssituation zu beteiligen und bei entspannter Atmosphäre den Spaß beim Essen zu ermöglichen. Eine grundsätzliche Regel lautet, dass die Eltern bestimmen, wo, wann und was gegessen wird und das Kind entscheidet, wie viel es essen möchte. Eine Zwangsfütterung sollte auf jeden Fall vermieden und möglichst feste Zeiten beim Füttern eingehalten werden.

Mutter-Kind-Bindung und frühkindliche Regulationsstörung
Die frühkindliche Verhaltensregulationsstörung bedeutet eine besondere Belastung für die Entwicklung und die Qualität der emotionalen Mutter-Kind-Bindung. Die Enttäuschung der Mutter, wenig Einfluss auf das problematische Verhalten des Kindes nehmen zu können, führt zu einem emotionalen Rückzug der Mutter und in gravierenden Fällen sogar zu einer emotionalen Deprivation des Kindes. Die Signale des Kindes nach dem Wunsch von Nähe und Kontakt werden in solchen Fällen von der Mutter kaum wahrgenommen und das Kind mit seinem Bindungsverhalten zurückgewiesen. Es bedeutet nicht den Verlust der Liebe zum Kind oder eine Vernachlässigung, sondern dies bedeutet eine vorübergehende Ablehnung des Kindes, wie es sich aktuell verhält. Die Beeinträchtigung des Gefühls der inneren Verbundenheit zwischen Mutter und Kind manifestiert sich unter Umständen im Symptomerhalt, in der Symptomverschiebung oder in der Entwicklung von neuen Symptomen.

Eine fehlende Unterstützung der Eltern bei der Behandlung der frühkindlichen Regulationsstörung führt zur Irritation der Mutter-Kind-Bindung und zur Entstehung einer unsicheren oder sogar zu einer gestörten Bindungsorganisation. Das Kind vermeidet oder lehnt dann in Stresssituationen seine Bindungsperson ab und lernt frühzeitig schon im ersten Lebensjahr, mit psychischen Belastungen alleine fertig zu werden und auf die Bindungsperson als eine „sichere Basis“ zu verzichten. Diese nicht altersangemessene Bewältigungsstrategie wird auf Kosten der kindlichen Autonomie und emotionalen Sicherheit erreicht und beeinträchtigt einen gesunden psychosozialen Entwicklungsverlauf. Die Unterstützung des Mutter-Kind-Paares mit Einbeziehung des Vaters durch Beratung oder durch therapeutische Maßnahmen im Rahmen der Eltern-Kind-Therapie führt in den meisten Fällen zur Entlastung der Familie und zur korrigierenden emotionalen Erfahrung und Entwicklung. Diese wiederum fördert die Entstehung einer sicheren Bindungsorganisation des Kindes zu seinen Eltern. Bindungssicherheit ist einen Schutzfaktor für die gesunde seelische Entwicklung des Kindes, im Gegensatz zu einer unsicheren Bindungsorganisation, die zwar nicht als Psychopathologie, jedoch als ein Risikofaktor für die weitere psychosoziale Entwicklung des Kindes gilt.

Eltern-Säuglings/Kleinkind-Beratung und -Therapie
Säuglinge und Kleinkindern sind neugierig, kompetent, kreativ und kooperativ, genauso oft jedoch auch eigensinnig, unberechenbar und problematisch. Das Verhalten von Kleinkindern, die über die Sprache als Kommunikationsmittel noch nicht ausreichend verfügen, ist für die Erwachsene oft ein Rätsel. Insbesondere, wenn Verhaltensprobleme auftauchen, deren Grund kaum zu verstehen und nur schwer zu entschlüsseln ist. Mittlerweile sind zwar eine ganze Reihe von Fachbüchern und Elternratgebern über die frühkindliche Entwicklung und Erziehung erschienen, dennoch sind Eltern oftmals auf Hilfe von Experten angewiesen. Die innerfamiliäre Unterstützung alleine reicht dann nicht mehr aus, um die Eltern zu entlasten, wenn ihr Säugling Schwierigkeiten der Verhaltensregulation entwickelt hat. Auf professionelle Hilfe können Eltern im Rahmen der Eltern-Säuglings-/Kleinkind Beratung und Therapie nun auch hier zu Lande zurückgreifen.

Die Anfänge der Eltern-Kleinkind-Beratung in der pädagogischen Arbeit gehen in Deutschland historisch betrachtet schon auf die 1920er Jahre zurück. In Mütterzentren wurde im Rahmen der Sozialarbeit die Eltern-Kleinkind-Beratung als eine Form der Erziehungsberatung praktiziert. Im klinischen Kontext haben in den USA Selma Fraiberg und ihre Mitarbeiter(innen) die Eltern-Kleinkind-Psychotherapie als eine klinische Methode der Frühprävention und Frühintervention für Multiproblemfamilien entwickelt (Fraiberg et al. 1975, Fraiberg 1980). Seit diesen Anfängen der Eltern-Kleinkind-Beratung und -Psychotherapie hat sich weltweit eine Vielzahl therapeutischer Ansätze unterschiedlichster Theorierichtungen entwickelt. Die meisten dieser Konzepte lassen sich ursprünglich als psychoanalytisch oder als interaktionistisch orientiert betrachten. Der psychoanalytische Ansatz fokussiert auf die innerpsychischen Prozesse und Repräsentanzen, wogegen der interaktionistische Ansatz die aktuelle, beobachtbare Eltern-Kind-Interaktion in den Mittelpunkt der Betrachtung stellt. Neuere Methoden zur Behandlung von frühkindlichen Regulationsstörungen basieren auf bindungstheoretischen Konzepten.

Bisherige Erfahrungen zeigen, dass die Eltern-Kleinkind-Beratung und -Therapie eine wirkungsvolle, schnelle und wenig zeitaufwendige Form der Unterstützung von Familien sein kann. Gemeinsam mit den Eltern werden durch Gespräche und Beobachtungen die möglichen Ursachen des Problems ermittelt und es wird über dessen praktische Lösung diskutiert. Die individuelle Situation, Erfahrungen und Möglichkeiten der einzelnen Familien werden dabei besonders berücksichtigt. Heute finden Eltern in vielen Regionen der Bundesrepublik die Möglichkeit, sich professionell beraten oder im Rahmen einer Eltern-Kind-Therapie behandeln zu lassen.

Behandlungsmöglichkeiten von Regulationsstörungen
Die Bedeutung frühkindlicher Regulationsstörungen wurde in Deutschland – wie in vielen anderen europäischen Ländern – lange Zeit verharmlost. Entsprechend fehlten professionelle Beratungs- und Therapieangebote für betroffene Eltern und deren Kinder. Vor diesem Hintergrund entstand 1991 im Kinderzentrum München die „Münchener Sprechstunde für Schreibabys“ (Papoušek et al. 2004), die erste Ambulanz in Deutschland, in der Familien in einem interdisziplinären Team von Ärzten und Psychologen unterstützt werden. Zwischen 1991 und 2003 wurden 2.500 Familien zur diagnostischen Abklärung, Beratung und Behandlung in die „Schreiambulanz“ überwiesen. Der Behandlungsbedarf von frühkindlichen Regulationsstörungen wurde auch in anderen Regionen, wie z. B. in der Elternberatung an der Fachhochschule in Potsdam oder am Universitätsklinikum in Frankfurt am Main durch Untersuchungen bestätigt (Ludwig-Körner et al. 2001, Hédervári-Heller 2007). In den letzten Jahren ist ein enormer Zuwachs an Beratungs- und Therapieangeboten für Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern sowohl im pädagogischen als auch im klinischen Kontext zu beobachten.

Eltern erhalten ambulante und in schwerwiegenden Fällen stationäre Unterstützung in Erziehungsberatungsstellen, Mütterzentren, Kliniken der Kinderpsychosomatik und in der Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie in therapeutischen Praxen. Die Finanzierung der Behandlung ist in den meisten Fällen durch die Institutionen selbst oder seit 2003 durch die gesetzlichen und privaten Krankenkassen gesichert. In seltenen Fällen tragen die Eltern die Kosten für die Behandlung selbst.

Anfang der 1990er Jahre fehlte es nicht nur an Behandlungsmöglichkeiten von psychischen Erkrankungen des Säuglings und Kleinkindes, sondern auch an spezifisch ausgebildeten Fachleuten. Im Kinderzentrum München, unter der Leitung von Mechthild Papoušek, wurden Anfang der 1990er Jahre die ersten interdisziplinären Weiterbildungskurse für pädagogisches, psychologisches und medizinisches Fachpersonal angeboten. Dieser Pionierarbeit ist es zu verdanken, dass mittlerweile bundesweit fachspezifische Weiterbildungsmöglichkeiten vorhanden sind, die für Hebammen, Sozialarbeiter, Ärzte, Mitarbeiter von Beratungsstellen und für Therapeuten angeboten werden. Die Behandlung von frühkindlichen Regulationsstörungen ist nicht nur eine besondere Herausforderung für die Fachleute, sondern sie erfordert spezielle Kenntnisse, die auch während der Grundausbildung und des Studiums vermittelt werden sollten.

Ausblick
Trotz der raschen Entwicklung hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten von frühkindlichen Regulationsstörungen ist die Versorgung von Familien mit Säuglingen und Kleinkindern in Deutschland weiterhin als unzureichend zu bezeichnen. Es fehlen flächendeckende Beratungs- und Therapiengebote in Erziehungsberatungsstellen und Kliniken, insbesondere in ländlichen Regionen. Neben dem weiteren Ausbau von Behandlungsangeboten erscheint es notwendig, die Öffentlichkeit über Störungen der frühkindlichen Verhaltensregulation stärker als bisher zu informieren und das Problem nicht zu verharmlosen. Die niedergelassenen Kinder- und Jugendärzte sind hierbei besonders gefordert sich zu informieren, sich weiterzubilden oder mit Beratungsstellen und therapeutischen Praxen zusammenzuarbeiten. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen ist sehr zu befürworten.

Erfahrungen vor allem in der „Münchener Sprechstunde für Schreibabys“ zeigen, dass bestimmte Bevölkerungsgruppen, bei denen die psychosozialen Risiken besonders hoch sind, die vorhandenen Beratungs- oder Therapieangebote seltener in Anspruch nehmen. Dazu gehören jugendliche, alleinerziehende, berufstätige, alkohol- und drogenabhängige oder psychisch erkrankte Mütter sowie bildungsferne- und sozial benachteiligte Familien. Mit Berücksichtigung der speziellen Problematik dieser Familien sollte das Beratungs- und Therapiekonzept verändert und erweitert werden.

Kaum bekannt ist bisher, ob die Entstehung frühkindlicher Regulationsstörungen durch unzureichende Qualität im Zusammenhang mit außerfamiliärer Tagesbetreuung bzw. Fremdbetreuung begünstigt wird. Darüber existieren bisher keine Forschungsdaten, weil dieses Störungsbild bislang nur im familiären Kontext, und auch dort nur vereinzelt, untersucht wurde. Für die Zukunft wäre es wünschenswert, die Forschung über die frühkindlichen Regulationsstörungen sowohl im familiären als auch im institutionellen Rahmen mehr als bisher zu untersuchen.

Die Literaturangaben sind über die Geschäftsstelle erhältlich.

Dr. Éva Hédervári-Heller ist Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in Frankfurt (Main) und Mitglied im Vorstand der Deutschen Liga für das Kind.