Verhaltensauffälligkeiten in der frühen Kindheit – Prävention und Behandlung

von Ulrike Lehmkuhl

Die überragende Bedeutung der Mutter für die Entwicklung des Kindes während der ersten Lebensjahre ist elementarer Bestandteil tiefenpsychologischer, entwicklungs-psychologischer und pädagogischer Theorien. Lichtenberg (1983, 1991) interessiert sich für die „zentrale Entfaltungsbewegung der frühen Kindheit“ und versucht so eine Annäherung an die Befunde der sogenannten „Säuglingsforscher“. Vernachlässigung, Ablehnung und mangelnde Anreize durch die Mutter sind Begriffe, die mit Deprivation in engen Zusammenhang gebracht werden. Diese Vorstellungen fasste Bowlby (1952, 1973) unter dem Begriff „Bindungstheorie“ zusammen. René Spitz (1972) beschrieb ähnliche Zusammenhänge; Sigmund Freud machte frühkindliche Traumen für eine gestörte Entwicklung verantwortlich. Vor wenigen Jahren erst widersprachen Cécile Ernst und von Luckner (1985) diesen Zusammenhängen und betonten aufgrund eigener Daten, dass nicht kurzlebige Traumen, sondern Dauereinwirkungen von gestörten Familienver-hältnissen, manifeste Beziehungsstörungen der Eltern oder zwischen Eltern und Kindern entscheidender sind. Zeitlich näher liegende Umwelteinflüsse sind nach ihrer Einschätzung wichtiger als weiter zurückliegende. Die hier nur skizzenhaft vorgetragenen Ansichten stehen sich kontrovers und polemisch gegenüber. Leider gilt für alle gleicher-maßen: es fehlen ausreichende empirische Daten.

Die Bedeutung von Langzeitauswirkungen von Beziehungsverlusten, Trennungserleb-nissen und Erziehungsmängeln ist bis heute unbestimmt. Bowlby war der dramatischen Meinung, dass mütterliche Deprivation in der frühen Kindheit zu permanenten und irreversiblen Schädigungen führt. Langzeituntersuchungen konnten diese Annahme nicht bestätigen. Emmy E. Werner begann 1955 auf Kauai eine ausführliche und eingehende Längsschnittuntersuchung, die bis heute fortgeführt wird. Die Hauptziele der Untersuchung sind die Feststellung der Langzeitfolgen prä- und perinataler Stress-situationen sowie die Auswirkung ungünstiger Lebensbedingungen in der frühen Kindheit auf die physische, kognitive und psychologische Entwicklung der Kinder. Werner und ihre Mitarbeiter beobachteten die 698 im Jahr 1955 auf dieser Insel geborenen Kinder in ihrer Entwicklung, beginnend mit der Schwangerschaftsanamnese, im Alter von 1, 2, 10, 18, 31 oder 32 Jahren.

Der Großteil dieser Kinder – 422 – wurde ohne Komplikationen nach unkomplizierten Schwangerschaften geboren und wuchs in einer günstigen Umgebung auf. Während dieser Untersuchung erwachte bei den Forschern das Interesse an den Kindern mit hohem Risiko, die trotz schwerer Geburten, ungünstiger häuslicher Umgebung, mit Eltern, die nur geringe Schulbildung hatten, Alkoholiker oder psychisch krank waren, zu gesunden Persönlichkeiten mit stabilen Karrieren in festen Beziehungen zu anderen Menschen wurden. Bei der Nachuntersuchung nach zwei Jahren waren 96% der Kinder noch in Kauai ansässig, nach 10 Jahren noch 90% und nach 18 Jahren noch 88%.

Von den 698 Kindern aus dem Geburtsjahrgang 1955 kam es bei 69 zu Komplikationen während der Schwangerschaft und Geburt; 14 Kinder der Gruppe starben bis zum Alter von 2 Jahren; bei 9 von ihnen lagen schwere perinatale Komplikationen vor.

Jedes sechste Kind (insgesamt 116) hatte infolge eines Geburtstraumas körperliche oder intellektuelle Behinderungen, die bis zum zweiten Lebensjahr diagnostiziert wurden und einer besonderen ärztlichen oder pädagogischen Behandlung bedurften.

Insgesamt entwickelten 142 Kinder in den ersten zehn Lebensjahren schwerere Lern- oder Verhaltensprobleme, die länger als 6 Monate behandelt werden mussten. Bis zum 10. Lebensjahr benötigten doppelt soviele Kinder eine psychologische oder besondere pädagogische Betreuung, insbesondere wegen Leseproblemen, wie eine ärztliche Behandlung. Im 18. Lebensjahr waren 15% der Jugendlichen straffällig geworden, 10% hatten psychische Probleme und waren in psychiatrischer Behandlung.

Bedeutung der Familie für die Kompetenz von Risikokindern

Bei den Nachuntersuchungen von der Geburt bis zum 18. Lebensjahr bemerkte Werner zwei Trends: die Wirkung des Geburtstraumas verringerte sich mit der Zeit, und die Entwicklung aller biologischen Risikofaktoren hing von der Art der häuslichen Umgebung ab. Je besser die häusliche und familiäre Umgebung war, desto größere Kompetenz zeigten die Kinder. Man konnte dies schon bei den zweijährigen Kleinkindern sehen. Kinder, die ein schweres Geburtstrauma erlitten hatten, aber in Mittelklassehaushalten oder stabilen Familienverhältnissen lebten, zeigten bei Entwicklungstests im sensomotorischen oder sprachlichen Bereich fast gleich gute Ergebnisse wie Kinder, die kein Geburtstrauma erlitten hatten.

Pränatale und perinatale Komplikationen standen nur dann in Beziehung zu Störungen der körperlichen oder psychologischen Entwicklung im Alter von 10 bis 18 Jahren, wenn sie in Kombination mit chronischer Armut, gestörten Familienverhältnissen oder Geisteskrankheit eines Elternteils auftraten.

„Hohe“ Risikofaktoren

Werner und Mitarbeiter fanden, dass 30%, d.h. 201 der überlebenden Kinder des Jahrgangs 1955, zu der Gruppe mit hohem Risiko zählten. Sie erlitten mittlere bis schwere perinatale Traumen, wuchsen in chronischer Armut auf, wurden von Eltern mit nur schlechter Schulbildung aufgezogen und lebten in einer durch Trennung, Scheidung, elterlichen Alkoholismus oder Geisteskrankheit belasteten familiären Umgebung. Sie bezeichneten diese Kinder als „verletzlich“, wenn vier oder mehr derartiger Risikofaktoren vor dem zweiten Geburtstag dieser Kinder vorlagen. Tatsächlich entwickelten zweidrittel dieser Kinder (d.h. 129) schwerere Lern- oder Verhaltensprobleme bis zum Alter von 10 Jahren oder waren bis zu ihrem 18. Lebensjahr straffällig geworden, hatten psychische Probleme oder frühe Schwangerschaften.

Stabile Kinder

Aber eines von drei Kindern – 72 im Ganzen – entwickelten sich zu normalen jungen Erwachsenen: sie waren in der Schule erfolgreich, führten ein normales soziales Leben und wussten über ihre Ziele und Erwartungen nach Abschluss der weiterführenden Schule Bescheid. Am Ende ihrer zweiten Lebensdekade waren sie kompetente, vertrauenswürdige und fürsorgliche Menschen geworden, die jede Gelegenheit ergriffen, um ihr Leben günstig zu gestalten.

Fallvignetten:

Für Michael waren die Aussichten anfangs nicht gut: Seine Eltern waren Jugendliche, er wurde zu früh mit einem Gewicht von etwas über 2000 gr geboren, lag die ersten vier Wochen seines Lebens in einer Klinik von seiner Mutter getrennt. Kurz nach seiner Geburt wurde sein Vater nach Südostasien versetzt und blieb dort zwei Jahre. Im Alter von acht Jahren hatte Michael drei Geschwister, und seine Eltern waren geschieden. Seine Mutter hatte die Familie verlassen. Sein Vater zog Michael und seine drei Geschwister mit Hilfe der Großeltern auf.

Mary wurde von einer übergewichtigen Mutter nach einer Geburtsdauer von über 20 Stunden geboren. Die Mutter hatte bereits mehrere Fehlgeburten hinter sich. Ihr Vater war ein ungelernter Landarbeiter und hatte nur vier Jahre selber eine Schule besucht. Zwischen Marys fünftem und zehntem Geburtstag wurde ihre Mutter mehrmals wegen Geisteskrankheit stationär behandelt, nachdem sie Mary körperlich und emotional misshandelt hatte.

Zur allgemeinen Überraschung waren Mary und Michael im Alter von 18 Jahren Erwachsene mit großer Selbstachtung und gesunden Wertvorstellungen geworden, die sich um andere kümmerten und von ihren Gleichaltrigen geschätzt wurden. Sie waren in der Schule erfolgreich und sahen mit Vertrauen in die Zukunft.

Schutzfaktoren:

Werner und Mitarbeiter erkannten eine Anzahl von Schutzfaktoren in den Familien, in der Umwelt und in den Kindern selbst. Einige dieser Widerstandskräfte scheinen konstitutionell bedingt zu sein: widerstandsfähige Kinder scheinen Temperaments-charakteristika zu haben, die positive Reaktionen sowohl bei den Eltern als auch bei Fremden auslösen. Sie haben diese Eigenschaften auch noch als Erwachsene. Sie sind ziemlich aktiv, erregen sich nur selten bei Belastungen und sind weltoffen. Ihre Eltern beschrieben sie schon als Säuglinge als aktiver, freundlich, leicht zu haben und gutmütig.

Die Kinderärzte und Psychologen, die diese widerstandsfähigen Kinder im Alter von zwei Jahren untersuchten, bemerkten ihre Reaktionsfähigkeit, ihre Freude am Spiel, ihre Neigung, neue Erfahrungen zu sammeln und, wenn nötig, andere um Hilfe zu bitten. In der Grundschule beobachteten die Lehrer ihre gute Konzentrationsfähigkeit, ihre Problemlösefähigkeit und ihr gutes Lesevermögen.

Aber es fanden sich auch Umweltfaktoren, die diesen Kindern helfen, Belastungen auszuhalten. Diese Kinder kamen aus Familien mit vier oder weniger Geschwistern mit einem Altersabstand von zwei und mehr Jahren zu den anderen. Trotz Armut, gestörten Familienverhältnissen oder Geisteskrankheiten eines Elternteils konnten sie mit dem anderen Elternteil eine enge positive emotionale Bindung in den ersten Lebensjahren eingehen. Die Erziehung kann auch durch Ersatzeltern innerhalb der Familie (Großeltern, Geschwister, Tanten und Onkel) oder durch normale Babysitter erfolgen. Wenn diese widerstandsfähigen Kinder älter wurden, schienen sie besonders fähig zu sein, derartige Ersatzeltern zu finden, wenn ein leiblicher Teil nicht vorhanden oder nicht fähig war. Aber auch wenn Mütter ganztags arbeiten und jüngere Geschwister versorgt werden mussten, schienen bei diesen Kindern die Autonomie und das Verantwortungsbewusstsein erhöht zu sein.

Widerstandsfähige Kinder scheinen auch außerhalb der Familie emotionale Unter-stützung zu finden. Sie werden meist von ihren Klassenkameraden geschätzt, haben in der Regel einen oder mehrere enge Freunde, verlassen sich in Krisenzeiten auf Gleichaltrige und bitten Nachbarn um Rat und Hilfe.

Beim Interview mit 18 Jahren berichteten diese Jugendlichen meist über einen Lieblingslehrer, der ihnen Vorbild, Freund und Vertrauter bei Belastungen geworden war. Andere fanden Vorbilder und Unterstützung in kirchlichen oder weltlichen Jugendgruppen.

Gute Prognose

1985 konnten Werner und Mitarbeiter noch 545 Personen des Geburtsjahrganges 1955 von Kauai auffinden (Ausgang 698 Kinder), darunter waren 62 der im Alter von 18 Jahren als „widerstandsfähig“ bezeichneten Jugendlichen. Sie hatten ihre Schulausbildung auf dem Höhepunkt der Energiekrise beendet und fingen ihr Arbeitsleben zur Zeit der schlimmsten Rezession in den Vereinigten Staaten an. Die dreißigjährigen Männer und Frauen schienen ihr Leben aber trotzdem gut zu meistern. Drei von vier von ihnen hatten eine weiterführende Schule besucht, und sie waren mit ihrer Beschäftigung zufrieden.

Im Vergleich zu ihren Gleichaltrigen mit niedrigem Risiko waren sie mit ihren Lebensumständen eher glücklicher. Sie klagten jedoch über mehr Gesundheitsprobleme: bei den Männern fanden sich vermehrt Rückenschmerzen, Schwindel- und Ohnmachts-anfälle, Gewichtszunahme und Magengeschwüre; bei den Frauen Probleme im Zusammenhang mit Schwangerschaften und Geburten. Viele der Kinder mit hohem Risiko, die in ihrer Adoleszenz Probleme hatten, zeigten in ihrer dritten Lebensdekade einen wesentlichen Aufschwung. Fast allen Teenager-Müttern ging es mit 30 Jahren besser als beim Interview mit 18 Jahren.

Die Befunde von Werner und Mitarbeiter scheinen auf eine günstigere Perspektive hinzuweisen, als sie sonst in der Literatur über Problemkinder aufgezeigt wird. Risikofaktoren und ungünstige Umweltbedingungen führen nicht unausweichlich zu einer schlechten Adaptation. So besteht in jedem Entwicklungsstadium von der Geburt bis zu Erwachsenenalter ein wechselndes Gleichgewicht zwischen Belastungen, die die Verletzlichkeit erhöhen und Schutzfaktoren, die die Widerstandsfähigkeit vergrößern.

Sind jedoch die Belastungen größer als die Schutzfaktoren, so kann auch das widerstandsfähigste Kind Probleme haben. Es gibt große individuelle Unterschiede bei den Kindern mit hohem Risiko auf negative oder positive Einflüsse aus ihrer Umgebung.

Frühinterventionsprogramme

Sollten sich auf Säuglinge und Kinder konzentrieren, die am verletzbarsten erscheinen, weil ihnen – immer oder nur temporär – einige der wichtigen sozialen Bedingungen zu fehlen scheinen, die Stress mindern. Zu diesen Kindern gehören Überlebende der Frühgeborenenintensivpflege, Kinder im Krankenhaus, die für längere Zeit von ihren Familien getrennt sind, Kinder von süchtigen oder geisteskranken Eltern und Kinder, deren Mütter ganztags arbeiten müssen sowie Kinder alleinstehender oder von Teenager-Müttern, die keine Hilfe von anderen Erwachsenen im Haushalt haben, sowie Kinder von Einwanderern und Flüchtlingen ohne feste Bindung in einer Gemeinde oder Gruppe.

Die Forschungsergebnisse bei den widerstandsfähigen Kindern zeigten, dass andere Bezugspersonen wie Großeltern, Geschwister, Pflegerinnen oder Lehrer, im Leben eines Kindes eine wichtige Rolle spielen können, wenn ein Elternteil unfähig ist oder fehlt. Die widerstandsfähigen Kinder dieser Untersuchung hatten alle zumindestens eine Person, die sie ohne Rücksicht auf geistige oder körperliche Behinderungen absolut akzeptierten.

Verhaltensauffälligkeiten im engeren Sinne gibt es in der frühen Kindheit kaum, wohl aber Störungen in den Entwicklungsaufgaben. So hat jedes Kind „sichere“ Entwicklungsaufgaben (Sitzen-, Krabbeln-, Laufen-, Sprechen-Lernen), bei denen es eigentlich nicht scheitern kann. Eltern geben sich immense Mühe, diese Fähigkeiten dem Kind beizubringen: das Entwicklungsergebnis wird dadurch nur wenig beeinflusst, vielleicht wird das Ziel ein wenig früher oder später erreicht. Möglicherweise bieten diese ersten großen Entwicklungsaufgaben des Kindes den Eltern Gelegenheit, ihr elterlichen Lehrprogramm zu üben und an ihr individuelles Kind anzupassen, ohne dass damit diese ersten Entwicklungsaufgaben selbst gefährdet wären. Das Kind lernt seinerseits seine Eltern als Lehrer kennen und lernt zugleich, wie weit es bei späteren, gefährdeteren Aufgaben auf ihre Unterstützung und behutsame Lenkung rechnen kann. Es wäre also zu überprüfen, ob nicht das elterliche Verhalten während dieser Entwicklungsaufgabe für die weitere Entwicklung des Kindes von größerer prognostischer Bedeutung ist als der interindividuelle variierende Zeitpunkt der sicheren Meisterung dieser Entwicklungsaufgaben bei Kindern.

Kopp & McCall (1984) entwickelten folgendes Modell: der Säugling ist in seinem Entwicklungsgrad nur sehr wenig durch stärkere positive oder negative Entwicklungs-einflüsse abzubringen. Erst ab dem zweiten Lebensjahr können differentielle Entwicklungen über längere Zeitstrecken beobachtet werden. Die Entwicklungsexperten der frühen Kindheit werden nach dieser Hypothese, da sie so wichtig für das Überleben sind, biologisch und psychologisch in hohem Maße abgesichert; gerade deshalb erlauben sie wenig differentielle Prognose auf die späteren Jahre. Diese Absicherung ist bei biologisch beeinträchtigten Kindern geringer als bei gesunden Säuglingen nach Meinung von Kopp & McCall: diese sind zu einem früheren Zeitpunkt empfänglicher für Umwelteinflüsse und werden insbesondere durch widrige Einflüsse früh und langan-haltend aus ihrer Entwicklungsbahn gebracht. Die deutlich größere Streubreite in den Entwicklungsniveaus der geistigen, motorischen und sprachlichen Entwicklung bei Kleinkindern mit Down-Syndrom, einem eindeutig zu diagnostizierenden Chromosomen-fehler, im Vergleich zu gleichaltrigen „normalen“ Kindern und Kindern mit mittlerem Leistungsiveau sprechen für dieses Modell (Rauh & Berry 1989).

Soviel wir heute wissen, beginnt die Ausbildung einer individuellen Bindung mit der Geburt. Von Seiten der Mutter und des Neugeborenen besteht eine phylogenetische Vorprogrammierung, diese Bindung einzugehen. Die enge Bindung an eine Bezugsperson ist die sichere Basis, von der aus Neugierverhalten, Spiel und Lernen möglich ist. Die Lockerung dieser Bindung im Alter von zwei bis drei Jahren stellt an beide Partner hohe Anforderungen, sie scheint leichter zu gelingen, wenn vorher eine enge und sichere Bindung entstanden war.

Werden Kind und Mutter in dieser Phase getrennt, kommt es zu Stimulationsmangel und Mangel an Dauerbeziehungen, mit anderen Worten: Frühdeprivation. Es ist denkbar, dass verschiedene psychische Funktionen durch Deprivation in unterschiedlichem Maße und mit unterschiedlicher Reversibilität beeinflusst werden (Ainsworth 1972; Rutter 1972). Dazu gehören:

• vererbte psychische Reaktionsbereitschaften und Verletzbarkeiten
• das Geschlecht des Kindes
• die Milieubedingungen vor der Deprivation
• das Alter bei der Trennung von der Mutter
• die Dauer der Deprivation und
• die Bedingungen nach Beendigung der Deprivation

Kagan (1984) geht davon aus, dass Entwicklung nicht ein stetiger, bruchloser Prozess ist, sondern dass Entwicklung die Möglichkeit der Diskontinuität bietet, bei der einige ältere Merkmale völlig verschwinden und neue hervortreten können. Mit anderen Worten: Welche Eigenschaften von Kleinkindern und Kindern bleiben erhalten und wie lange? Kagan vertritt die Ansicht, dass es einige strukurell durchgängige Elemente in der Entwicklung des Menschen geben muss, dass aber auch Veränderungen möglich sind: einige seien genetisch vorprogrammiert, wie zum Beispiel die Hirnreifung, mit der sich fast zwangsweise ableitenden Funktionsveränderung, wie zum Beispiel im motorischen Bereich. Darüber hinaus gebe es normative Forderungen der Kultur, historische Ereignisse und schließlich unerwartete und unvorhersehbare Ereignisse wie Scheidung und Verlust durch Tod.

Von Dobbing (1968) stammt das Konzept der vulnerablen Periode, das die Verletzbarkeit von Entwickungsprozessen in Beziehung zur Reifungsgeschwindigkeit bringt. Bei stark beschleunigtem Entwicklungstempo besteht eine besonders hohe Störanfälligkeit der jeweils betroffenen cerebralen Strukturen. Kritische Perioden der Entwicklung betreffen sowohl die Fähigkeit der Herstellung sozialer Beziehungen (zum Beispiel Spitz 1949, Bowlby 1952, Kagan et al. 1978) als auch höherer kortikaler Funktionen wie zum Beispiel den Spracherwerb (Woods & Carey 1979).

Da bestimmte cerebrale Differenzierungsschritte an unterschiedliche Entwicklungs-perioden gebunden sind, können gestörte interne und externe Umweltbedingungen während dieser Zeitpunkte zu Rückständen führen, die später nicht oder nur zum Teil wieder ausgeglichen werden können, so dass es zu dauerhaften Defekten in bestimmten funktionellen Systemen oder im gesamten Cortex kommen kann.

Es besteht eine enge Beziehung zwischen Entwicklung und Kontinuität: Der einzige Forschungsansatz, der das Problem der Kontinuität entwicklungstheoretisch behandelt, ist die Bindungsforschung. Verschiedene Bindungsqualitäten sind die Grundlage für die Verhaltensvorhersage. Die einmal erworbene Bindungsqualität bestimmt die Qualität späterer Beziehungen (Bowlby 1969, Ainsworth 1982). Es ist in verschiedenen Unter-suchungen nachgewiesen worden, dass eine sichere Bindung zur Mutter im ersten Lebensjahr prädiktiv ist für die Qualität späterer Beziehungen zu Gleichaltrigen sowie insgesamt für die gesamte soziale Orientierung (Sroufe 1983; Main, Kaplan & Chassidy 1985).

Der frühen Eltern-Kind-Beziehung wird eine protektive Funktion zugeschrieben. Es ist zu erwarten, dass Vorhersagen über das Auftreten von Entwicklungsproblemen bei Störungen gemacht werden können (z.B. Keller & Gauda 1987).

Aber es gilt auch zu beachten, dass wir aufgrund von Zwillingsuntersuchungen wissen, dass die meisten nicht organischen psychischen Störungen und Krankheiten und die meisten Persönlichkeitseigenschaften eine Heredität von etwa 50% aufweisen und somit etwa 50% ihrer Varianz auf Umweltvarianz zurückgeht. Umweltfaktoren, die sich als Unterschiede zwischen Familien definieren lassen und alle Kinder einer Familie betreffen, spielen offensichtlich eine relativ geringe Rolle: getrennt aufgewachsene eineiige Zwillinge entwickeln sich hinsichtlich ihrer Persönlichkeitseigenschaften und psychischer Krankheitsauffälligkeit zu ebensolcher Ähnlichkeit wie gemeinsam aufgewachsene. Genetisch nicht verwandte Adoptivgeschwister, die von denselben Eltern erzogen wurden, sind einander als Erwachsene in ihrer Persönlichkeit kaum ähnlicher als zufällig ausgewählte Personen (Plomin 1986). Die Umweltfaktoren, welche Persönlichkeit und Krankheitsdisposition am stärksten beeinflussen, sind offenbar individuell: d.h. jedes Kind einer Familie schafft sich aktiv aufgrund seiner angeborenen Dispositionen innerhalb dieser Familie eigene Nischen. Aufgrund von Adoptionsstudien nimmt die Verhaltensgenetik an, dass im Laufe der Entwicklung hereditäre Tendenzen Erworbenes zunehmend übertönen. Der Nachweis der Wirkung intrafamiliärer Unterschiede steht aus.

Unter dem Einfluss der Verhaltensgenetik wird sich mit Sicherheit unser Bild von der Kindheit verändern und vermutlich besser mit den Resultaten großer Longitudinal-studien übereinstimmen.

Prof. Ulrike Lehmkuhl ist Direktorin der Abteilung für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters im Klinikum Virchow in Berlin

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