Pädagogik oder Therapie?

Zunehmende Entwicklungsstörungen von Klein- und Vorschulkindern

von Ulrich Fegeler

Kein Zweifel, die Aufgaben und Problemstellungen der Kinderheilkunde und Jugendmedizin allgemein, insbesondere aber die diagnostischen und therapeutischen und immer stärker werdend sozialen Herausforderungen sowohl in der kinder- und jugendmedizinischen Klinik als auch in der Praxis des niedergelassenen Kinder- und Jugendarztes haben sich im 20. Jahrhundert drastisch verändert. War es vor circa hundert Jahren noch das Ringen um die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Infektionserkrankungen, der Mangelernährung, der Rachitis, das Eindämmen von Epidemien und nicht zuletzt der Kampf um eine bessere häusliche Hygiene, so sind es heute neben Akuterkrankungen vor allem die Präventionsleistungen, die Behandlung von chronischen Erkrankungen und – zunehmend – die Behandlung von Entwicklungsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten, die den Kinder- und Jugendarzt herausfordern.

Sieht man einmal mit der Lupe auf den versorgerischen Alltag einer großen kinder- und jugendärztlichen Gemeinschaftspraxis im Berliner Bezirk Schöneberg, so stellen Eltern auch heute noch zu etwa 40% ihre Kinder aus akutem Anlass vor. Daneben sind es die Präventionsleistungen (16,5%), die Entwicklungsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten (5-6%), die Behandlung und Beratung von chronisch kranken Kindern (ca. 2%) und Kinder, die wiederholt über unspezifische Schmerzen in verschiedenen Körperregionen klagen, ohne dass spezifische Grunderkrankungen vorlagen (somatoforme Befindlichkeitsstörungen, 1,5%), die für die Eltern Grund zum Besuch beim Kinder- und Jugendarzt sind (Angaben nach Jaeger-Roman 1999).

Wenn die angegebenen Mengenverhältnisse immer noch das Dominieren der Akuterkrankungen abbilden, so beschreiben sie allerdings nur das quantitative Verhältnis der verschiedenen Vorstellungsanlässe, nicht aber den Zeitaufwand, der mit der Versorgung der angegebenen Erkrankungen verbunden ist. Der Zeitaufwand repräsentiert aber in etwa den Grad der notwendigen ärztlichen Aufmerksamkeit, die den zur Vorstellung veranlassenden Erkrankungen gewidmet werden muss. So konnte überraschenderweise in der gleichen Studie festgestellt werden, dass für die Behandlung aller Akuterkrankungen, aller Präventionsleistungen, der Betreuung von chronisch kranken Kindern und der Diagnostik und Beratung von entwicklungsverzögerten und/oder verhaltensauffälligen Kindern oder Kindern mit Teilleistungsstörungen in etwa der gleiche Zeitaufwand benötigt wird. Insbesondere die Gruppe der Kinder mit Entwicklungsverzögerungen oder Teilleistungsstörungen, die großenteils erst im Schulalter evident werden, und Auffälligkeiten des Sozialverhaltens beansprucht einen merkbar zunehmenden, immer größeren zeitlichen Aufwand an Beratung und aufwendiger Diagnostik.

Entwicklungsdefizite stellen keine Erkrankung im engeren oder klassischen Sinne dar, bedeuten aber eine erhebliche Erschwernis für den weiteren Lebensweg eines Kindes, ja sind mitunter bestimmend für seine weitere schulische und berufliche, im weiteren Sinne soziale Entwicklung. Die Indikation zur Behandlung obliegt zur Zeit wesentlich den Kinder- und Jugendärzten. Insbesondere die von uns Berliner niedergelassenen Kinder- und Jugendärzten beobachtete Zunahme von Entwicklungsverzögerungen im Bereich der Sprache und Motorik und die damit verbundene geradezu inflationären Zunahme an medizinisch begründeten Fördermaßnahmen bzw. Heilmittelverordnungswünschen für logopädische, ergotherapeutische und krankengymnastische Entwicklungstherapien erfüllt uns mit Sorge. Diese Entwicklung scheint aber nicht nur ein Berliner Phänomen zu sein, sondern eine allgemeine Tendenz in der gesamten Bundesrepublik. Zu fragen ist deshalb nicht nur nach den Ursachen der Zunahme solcher Entwicklungsverzögerungen, sondern darüber hinaus, ob die regelmäßig gezogene Konsequenz der Verordnung einer medizinischen Fördermaßnahme immer sinnvoll, also adäquat und für die Kinder hilfreich ist. Und weiter, ob wir nicht vor einem prinzipiell gesellschaftlich bedingten und nicht medizinischem Problem stehen und unsere Antworten und Lösungsvorschläge von daher nicht medizinisch, sondern gesellschaftlich sein müssten, ganz abgesehen davon, dass unsere bisherige, medizinisch-therapeutische Antwort ungeheure Kosten auslöst. Die Crux für uns Kinder- und Jugendärzte in der Praxis ist, dass wir im Einzelfall individuell entscheiden und lieber zu häufig als zu wenig zum Verordnungsblock greifen, in der Sorge, andernfalls einem Kind nachhaltig zu schaden.

Aus dem Wissen um die schlechten sozialen Prognosen von Kindern mit Entwicklungsdefiziten resultiert zur Zeit ein überwiegend medizinisch-therapeutischer Reflex. Wenn aber ein Grossteil der beobachteten Entwicklungsverzögerungen nicht primär in einer jeweils individuellen, medizinisch begründbaren Entwicklungspathologie, sondern in einem Versagen der vorschulischen familiären Entwicklungsangebote begründet ist, ist dieser Reflex zwar verständlich, aber sowohl in seinem Effekt wie auch in seiner Intention einer Beseitigung von Ursachen verfehlt. Die Medizin sieht sich plötzlich mit der Forderung konfrontiert, Teil des vorschulischen Entwicklungsangebotes zu werden und damit subsidiär Aufgaben der klassischen gesellschaftlichen Erziehungsinstanzen zu übernehmen und die durch die gesellschaftlichen Erziehungsdefizite verursachten Entwicklungsdefizite unserer Kinder durch die Verordnung von entwicklungsfördernden (-anregenden) Therapiemaßnahmen zu kompensieren. Wir Kinder- und Jugendärzte haben dies mit der Wortneuschöpfung der „Medikalisierung“ dieser eigentlich gesellschaftlichen pädagogischen Aufgaben beschrieben.

Wenn immer mehr Familien als „Entwicklungsanreger“ ihren Aufgaben nicht mehr gerecht werden, müssen andere gesellschaftliche Institutionen hier unterstützend wirken und zum Teil diese Aufgabe übernehmen. Diesbezüglich sind es vornehmlich die Kindergärten oder Kindertagesstätten, aber auch die Tagesmütter, die hierfür in Frage kommen. Zur Zeit sind aber diese Einrichtungen für diese extrem wichtige pädagogische Aufgabe nicht gerüstet. Es fehlt an einer spezifischen Ausbildung, aber auch an einer gesellschaftlichen Würdigung ihrer Ausbildungsfunktion. Kindergärten, Kindertagesstätten, ja auch entsprechend qualifizierte Tagesmütter müssen gesellschaftlich und insbesondere politisch als Bildungsinstanzen begriffen werden. Nur so ist zu erwarten, dass Kindergärten und Kindertagesstätten bei politischen Entscheidungen ihrer Funktion gemäß berücksichtigt werden. Hieraus ergeben sich die folgenden Forderungen.

(1) Ein Umdenken der politischen Entscheidungsträger ist notwendig
Kindertagesstätten und Kindergärten sollten als gesellschaftlich notwendige vorschulische Bildungseinrichtungen und nicht als bloße Versorgungseinrichtungen begriffen werden, um Müttern ihre Berufstätigkeit zu ermöglichen. Nicht warm, trocken und satt darf die Devise einer erfolgreichen Kindergartenversorgung sein, sondern sprachlich, motorisch, sozial und intellektuell kompetente Vorschulkinder sind das Aushängeschild. Insbesondere für eine große Zahl der Kinder, die in Armut leben müssen, sind solche Einrichtungen eine wesentliche Chance, motorisch, sprachlich und geistig angeregt zu werden und soziales Verhalten zu trainieren. Gerade diese Kinder müssen in den Fokus unserer Aufmerksamkeit rücken.

(2) Die sozialen Zugänge für KiTas müssen niederschwellig sein
Insbesondere Kinder aus Familien in Armut müssen einen kostenlosen Platz in einer qualifizierten KiTa garantiert bekommen. Für Familien mit Kindern nicht-deutscher Herkunft müssen besondere (sprachliche) Förder- und Integrationsangebote gemacht werden, um ihnen die Entsendung ihrer Kinder in diese Einrichtungen attraktiv werden zu lassen.

(3) Die Aus- und Fortbildung der Erzieher(innen) muss verbessert werden
Aufbauend auf dem aktuellen Kenntnisstand müssen rasch Fortbildungsstrukturen für die Bereiche der sprachlichen, motorischen und kognitiven Anregung entwickelt werden, zu deren Finanzierung sicher auch Krankenkassen gewonnen werden könnten. Denn was jetzt verhütet wird, vermeidet Kosten in der Zukunft. Die Qualität von Kindertagesstätten sollte nicht allein durch das Individualengagement der Erzieher(innen) und der KiTa-Leitung garantiert, sondern durch Qualitätsstandards in Ausbildung und Versorgung festgeschrieben werden.

(4) In sozialen Brennpunktbezirken sollten Modellprojekte aufgebaut werden
In sozialen Brennpunkten bestehen häufig große, aber nicht immer mit wünschenswerter Qualität ausgestattete KiTas. Hier sollten Modell-Kitas aufgebaut werden, mit deren Hilfe Erfahrungen gesammelt und für die Umstrukturierung anderer KiTas genutzt werden können. Solche Einrichtungen müssen inhaltliche, aber auch finanzielle Anreize bieten, damit eine Tätigkeit dort nicht als Strafversetzung, sondern als besonders honorierte Chance begriffen wird.

Wir sind uns sicher, dass auch die anderen Sorgen wie die große Zahl der übergewichtigen und verhaltensauffälligen Kinder kleiner würden, wenn die allgemeine Erziehungskompetenz in Deutschland wieder steigt. Und: Wir brauchen schnelle Veränderungen. Unsere Kinder warten nicht mit dem Heranwachsen.

Dr. Ulrich Fegeler ist niedergelassener Kinder- und Jugendarzt in Berlin

Das Projekt „Berliner Modell-KiTa“

Ausgangspunkt des Projekts war die von Kinder- und Jugendärzten gemachte Beobachtung, dass Kinder im Vorschulalter zunehmend Entwicklungsstörungen im Bereich der motorischen, vor allem aber kognitiven und sprachlichen Entwicklung aufweisen. Bestätigt wird diese Beobachtung durch zahlreiche Schuleingangsuntersuchungen nicht nur aus Berlin, sondern auch aus den anderen Bundesländern. Vornehmlich betroffen sind Kinder aus einkommensschwachen und bildungsfernen Familien, aber auch aus Migrantenfamilien mit nicht-deutscher Sprachumgebung. Ursache solcher Entwicklungsdefizite ist eine anregungsarme Familie: bei körperlich normalen Grundvoraussetzungen werden betroffene Kinder im besonders wichtigen, die spätere Entwicklung wesentlich prägenden vorschulischen Alter in ihren Grundfähigkeiten wie Motorik, Sprache und Wahrnehmung nicht ausreichend gefördert. Im Unterschied zu Kindern, die aufgrund organischer, genetischer oder anderer körperlicher Ursachen Entwicklungsdefizite aufweisen, sprechen wir hier von soziogenen, also gesellschaftlich verursachten Entwicklungsdefiziten.

Die Folgen

Wir wissen heute, dass Kinder mit soziogenen Sprachentwicklungsdefiziten deutlich mehr Schulschwierigkeiten haben, deutlich häufiger die Schule abbrechen bzw. in der Regel nur niederrangige Schulabschlüsse erhalten, als Kinder ohne diese Defizite. Sie stehen am Ende der Schullaufbahn fast ohne jede Chance auf einen Arbeitsplatz bzw. eine Ausbildungsstelle da, sie sind deutlich mehr drogengefährdet und deutlich häufiger delinquent. Sprachentwicklungsdefizite zum Schuleingangszeitpunkt stehen somit prädiktiv für eine schlechte soziale Prognose. Allein in Berlin rechnen wir kumulativ mit 40.000 bis 50.000 solcherart betroffenen Kindern bis zum Alter von zehn Jahren.

Bisherige Situation

Unsere heutige hilflose („medizinisch“ therapeutische) Konsequenz ist, dass wir Kinder mit soziogenen Entwicklungsdefiziten mit medizinischen Begründungen zu Entwicklungstherapien (Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie) überweisen, in der Hoffnung, wenigstens kurzfristig, also für die Dauer der Therapie einen Entwicklungsimpuls zu geben. In Berlin hat fast jedes dritte Kind (ca. 30%) in der Altersgruppe von null bis sechs Jahren eine solche Therapie erhalten (bei einer Erwartung von 10% bis15% der Kinder dieser Altersgruppe aufgrund somatischer Ursachen). Schweizer Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass Kinder mit Sprachentwicklungsdefiziten trotz jahrelanger Sprachtherapie keine nachhaltige Verbesserung der Sprachfähigkeit zeigten. Mit anderen Worten: die heute übliche „Medikalisierung“ dieser soziogenen Entwicklungsdefizite löst das Problem nicht, sie ist eine besonders teure und weitgehend wirkungslose Maßnahme.

Neue Lösungsansätze

Wenn zunehmend Familien bezüglich der frühkindlichen Entwicklungsförderung ihrer Kinder versagen, wenn medizinische Entwicklungstherapien aufgrund ihres punktuellen Charakters nur ein unvollkommener Ersatz für eine die gesamte Kindheit begleitende pädagogische Anregung sind, muss es wieder ein „Zurück“ der Entwicklungsstimulation in den Bereich der außerfamiliären Pädagogik geben. Der häufigste Aufenthaltsort unserer Kinder außerhalb der Familien sind die Kindergärten und Kindertagesstätten. Sie sollten im obigen Sinne sozialkompensatorisch die Entwicklungsanregung im vorschulischen Alter übernehmen, wenn diese in den Familien nicht mehr gegeben ist. In diesen Einrichtungen können die Kinder täglich sprachlich, motorisch und kognitiv entwicklungsstimuliert werden, wenn die strukturellen und inhaltlichen Voraussetzungen dazu geschaffen wären. Leider ist dies heute nicht der Regelfall.

Die Realität

Kindergärten und Kindertagesstätten werden heute in Deutschland mehr oder weniger als Einrichtungen verstanden, die über einen bestimmten Tageszeitraum, in dem z.B. beide Eltern berufstätig sind, Kinder lediglich versorgen sollen. Sie werden nicht als Bildungseinrichtungen organisiert, in denen Kinder eine kontinuierliche Entwicklungsanregung erfahren können.

Das Projekt

Vor diesem Hintergrund gründeten wir in Berlin ab April 2002 eine interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft zur Initiierung von so genannten Modell-KiTas, um in sozialen Brennpunktbereichen so genannte Modell-KiTas zu entwickeln, die eine in die tägliche Versorgung integrierte motorische wie auch sprachliche Anregung der dort versorgten Kinder betreiben. Entsprechende Programme wurden entwickelt und liegen vor.

Kooperationspartner der Arbeitsgemeinschaft sind:

• Kinder und Jugendärzte
• Stadträte für Gesundheit, Soziales und Quartiersmanagement sowie Jugend und Sport Großbezirke Berlins (Tempelhof/Schöneberg; Spandau)
• AOK-Berlin
• Vertreter des Landessportbundes und einzelner Sportvereine
• Leiterinnen von Kindertagesstätten
• Vertreter der Plan- und Leitstellen

Es wurden insgesamt sechs Modell-KiTas mit ca. 600 Kindern eingerichtet (zwei in Tempelhof/Schöneberg, vier in Spandau). In ihnen wurden sowohl ein Motorik- als auch ein Sprachanregungsmodul in den täglichen Versorgungsbetrieb installiert.

Sprachanregung

Das Sprachanregungsprogramm wurde von PD Dr. Zvi Penner (Universität Bern) entwickelt und bereits an über 1.500 Kinder (vornehmlich Migranten) im Bereich Zürich evaluiert. Es eignet sich in hervorragender Weise sowohl für die Sprachanregung spracherwerbsgestörter deutsch-muttersprachlicher Kinder wie auch für Kinder mit Deutsch als Zweitsprache und ist damit geradezu ideal für unsere Berliner Situation. Unseres Erachtens gibt es kein anderes Sprachanregungsprogramm, welches auf wissenschaftlich sicherer Basis Therapie und Anregung zugleich enthält. Für unser Projekt wurden nach einer insgesamt 12stündigen Unterweisung die Erzieherinnen und Erzieher in die Lage versetzt, die täglichen Lehrimpulse eigenständig zu unterrichten. Besonders qualifizierte „Couches“ berieten die Modell-KiTas regelmäßig.

Motorikanregung

Das Motorikanregungsprogramm entspricht dem von der AOK in Zusammenarbeit mit dem Landessportbund entwickelten Programm „Kleine kommen ganz groß raus“ und wird zunächst von Übungsleitern regionaler Sportvereine in den KiTas gelehrt. Ziel ist es, die Erzieherinnen und Erzieher soweit zu qualifizieren, dass sie selbst diese täglichen motorischen Übungen anleiten können.

Die Ergebnisse

Es liegen jetzt die Ergebnisse der Evaluation des Sprachmoduls (Evaluation: PD Dr. Zvi Penner, Bern) vor. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass

• vor allem diejenigen Kinder von dem Programm profitierten, die die schlechtesten Ausgangswerte des Sprachentwicklungsstandes aufwiesen;
• deutsch-muttersprachliche spracherwerbsgestörte Kinder in gleicher Weise profitierten wie Kinder mit Deutsch als Zweitsprache (Migrationshintergrund);
• Kinder mit Deutsch als Zweitsprache in kürzester Zeit in der Lage waren, auch komplizierte sprachliche Regeln zu erlernen und anzuwenden;
• andererseits bei den Kindern der Kontrollgruppe, die keine sprachliche Anregung erfuhren, eine Stagnation, ja sogar ein Rückschritt der sprachlichen Fertigkeiten festgestellt wurde.

Das Motorik-Modul wird erst später evaluiert.

Unser Projekt wird vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte Deutschland unterstützt. Auf dem Bremer „Ärztetag“ der Bundesärztekammer im Mai 2004 wurde auf die besondere Bedeutung entsprechend qualifizierter Kindergärten und Kindertagesstätten in Hinblick auf die Entwicklungsanregung von Kindern im vorschulischen Alter hingewiesen. Gleichzeitig wurde die Bundesregierung aufgefordert, „Kindergärten und Kindertagesstätten als Bildungsstätten frühkindlicher Entwicklungsförderung“ zu begreifen. Die Arbeitsgemeinschaft und der Berufsverband gehen davon aus, dass das Projekt „Berliner Modell-KiTa“ einen wegweisenden Charakter für die künftige inhaltliche Gestaltung von Kindertagesstätten in sozialen Brennpunkten und Ballungsgebieten nicht nur Berlins, sondern der ganzen Bundesrepublik haben kann.