Schlafstörungen im Kindesalter und ihre Behandlung

von Gerd Lehmkuhl, Leonie Fricke-Oerkermann und Alfred Wiater

Schlafstörungen im Säuglings- und Kindesalter treten außerordentlich häufig auf. Da der Schlaf in dieser Entwicklungsphase individuell sehr variabel ausgeprägt sein kann, müssen bei der Beurteilung von Schlafstörungen immer die altersabhängigen physiologischen Schlafgewohnheiten und der reifungsbedingte Schlaf-Wach-Rhythmus mit bedacht werden.

Knapp zehn Prozent der Eltern, die ihre Kinder in allgemein- oder kinderärztlichen Praxen vorstellen, berichten, dass ihre Kinder häufig Schlafstörungen aufweisen. In einer prospektiven Studie bei Säuglingen und sehr jungen Kindern konnten Wolke und Mitarbeiter (1994) an einer repräsentativen Stichprobe feststellen, dass bei ca. 21 Prozent der Kinder im Alter von fünf Monaten Durchschlafprobleme vorhanden waren, eben so viele im Alter von 20 Monaten darunter litten, während mit knapp fünf Jahren noch 13 Prozent nachts aufwachten. Einschlafprobleme waren bei zwölf Prozent der Kinder im Alter von 56 Monaten vorhanden und ein Kind von vier der Vier- bis Fünfjährigen schlief regelmäßig nachts bei den Eltern im gleichen Bett. Dabei blieben die Schlafprobleme nicht ohne Folgen, denn sieben bis 14 Prozent der Eltern fühlten sich durch das Schlafverhalten ihrer Kinder belastet und bei früh aufgetretenen Schlafproblemen erhöhte sich das Risiko um das 2,2 bis 2,5-fache, von einem Zeitpunkt bis zum nächsten Problemschläfer zu bleiben.

Auch in der Kölner Kinderschlafstudie (die dankenswerterweise durch die Imhoff-Stiftung ermöglicht wurde) wurden vergleichbare Ergebnisse erzielt. Nahezu zehn Prozent der Eltern berichten, dass ihr Kind in den letzten drei Monaten unter Einschlaf- bzw. Durchschlafproblemen leidet. Dabei treten diese beiden Störungen häufig gemeinsam in Erscheinung. Nächtliches Aufwachen des Kindes wird in fast 23 Prozent angegeben, andererseits berichten nur gut vier Prozent der Eltern, dass ihr Kind tagsüber verstärkt müde ist aufgrund eines Schlafdefizits. Schlafwandeln und Nachtschreckattacken werden mit knapp vier Prozent bzw. knapp drei Prozent von den Eltern deutlich seltener genannt als Ein- und Durchschlafprobleme. Über nächtliche Albträume berichten 14 Prozent der Mütter und Väter.

Zieht man noch in Betracht, dass Schlafstörungen mit weiteren Verhaltensauffälligkeiten zusammenhängen, dann lässt sich gut begründen, warum sie diagnostisch abgeklärt und auf sie besonders geachtet werden sollte: einerseits gehen Schlafstörungen mit emotionalen und verhaltensbezogenen Problemen einher, andererseits werden psychische Störungsbilder von Schlafproblemen begleitet.

Wann kann von einer Schlafstörung gesprochen werden?
Bei der Beurteilung des Schlafverhaltens sind die alterstypischen Ausprägungen und Merkmale zu beachten. Das reife Neugeborene schläft 16 bis 18 Stunden täglich, wobei sich alle drei bis vier Stunden Wach- und Schlafepisoden miteinander abwechseln. Meist dauert es zwischen drei bis sechs Monaten, bis sich ein fester Schlaf-Wach-Rhythmus an den Tag-Nacht-Zyklus adaptiert, wobei die längste Schlafperiode im Durchschnitt sechs Stunden beträgt. Im Verlauf des ersten Lebensjahres reduziert sich die Gesamtschlafzeit auf 14 bis 15 Stunden, am Ende dieser Zeit schläft das Kind im Allgemeinen durch und der Schlaf-Wach-Rhythmus konsolidiert sich dahingehend, dass die Schlafzeit bis auf einen Mittagsschlaf auf die Nacht beschränkt bleibt. Der Mittagsschlaf wird in der Regel im dritten und vierten Lebensjahr aufgegeben, die Schlafzeit verkürzt sich weiter und beträgt bei Vorschul- und Grundschulkindern zwischen zehn und zwölf Stunden. Eine einschlaffördernde und beruhigende Bedeutung kommt vor allem in den ersten Lebensmonaten und -jahren so genannten Übergangsobjekten zu, die es dem Kind erleichtern, auch in Abwesenheit der Mutter oder anderer primärer Bezugspersonen zur Ruhe und in den Schlaf zu kommen. Immerhin befinden sich zwischen 35 und 55 Prozent der Vorschulkinder und zehn bis 23 Prozent der Schulkinder während des Schlafs im Zimmer oder sogar im Bett der Eltern.

Mit welchen Schlafstörungen ist häufig zu rechnen?
Im Folgenden sollen einige wichtige Schlafprobleme genauer beschrieben werden:

Körperliche Ursachen sind vor allem bei schlafbezogenen Atmungsstörungen zu berücksichtigen. Bei der obstruktiven Schlafapnoe können die Atemwege durch übergroße Tonsillen verlegt werden, wobei Atemwegsinfekte die Symptomatik begünstigen. Säuglingsapnoen sind häufiger bei Frühgeborenen und können durch Kopfbewegungen, Hochwürgen von Nahrung, aber auch durch Nikotin-Exposition und eine Schlafposition in Bauch- bzw. Seitenlage begünstigt werden. Die Häufigkeit der obstruktiven Schlafapnoe liegt bei zwei Prozent im Kindesalter und kann zu Problemen im Verhaltensbereich mit motorischer Hyperaktivität, Konzentrationsstörungen und Impulsivität führen.

Schlafbezogene Ängste. Häufig zögern Kinder das Zubettgehen hinaus, weil sie Angst vor der Dunkelheit bzw. Trennung von den Eltern haben. In diesem Fall sollten Eltern die Ängste ihres Kindes ernst nehmen und versuchen, mit ihm gemeinsam Lösungen zu finden, wie die vor dem Einschlafen auftretenden Ängste reduziert werden können. Hierzu können folgende Maßnahmen beitragen (Fricke-Oerkermann et al. 2007): (1) Vermitteln Sie Ihrem Kind auch am Tag Geborgenheit und Sicherheit; (2) Richten Sie ein Nachtlicht ein, das Ihr Kind selbständig an- und ausschalten kann; (3) Lesen Sie Ihrem Kind eine Geschichte vor, die von einem Mädchen oder Jungen handelt, der ebenfalls Ängste im Zusammenhang mit dem Schlafengehen hat, so dass sich Ihr Kind mit einer anderen Person vergleichen kann. Sie können auch erzählen, wie Sie Ihre Ängste bewältigen bzw. früher einmal bewältigt haben. Auf diese Weise setzt sich Ihr Kind mit den Ängsten auseinander und kann ähnliche Lösungen wie die Vorbilder in den Geschichten ausprobieren und die Angst loswerden.

Ein- und Durchschlafstörungen. Nicht selten treten Schlafprobleme nach einem auslösenden Ereignis auf. Hierzu können neue Belastungen wie z.B. der Schulbeginn oder der Kindergartenbesuch, aber auch Wohnortwechsel, Konflikte mit Gleichaltrigen oder Trennungserfahrungen gehören. In der Kölner Schlafstudie konnte gezeigt werden, dass Licht und Lärmbelästigungen sowie körperliche Dispositionen, insbesondere eine Infektneigung, häufig mit kindlichen Ein- und Durchschlafproblemen, Tagesmüdigkeit, aber auch mit Albträumen und Nachtschreckattacken verbunden sind. Eine nicht zu unterschätzende Bedeutung im Zusammenhang mit dem Auftreten von Schlafproblemen hat zudem die Variable familiärer Stress.

Da sich Schlafprobleme leicht verselbständigen, verschwinden sie mit der Behebung oder Reduzierung der Belastung zumeist nicht, sondern bedürfen spezieller Maßnahmen. Wichtig ist hierbei vor allem, dass ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus mit den Kindern etabliert wird, einschließlich der Einhaltung von Schlafregeln und Ritualen. Notwendig sind vor allem regelmäßiges Zubettgehzeiten und das Gefühl von Sicherheit. Reagiert man auf nächtliches Aufwachen mit übermäßig viel Zuwendung, kann es hierdurch weiter verstärkt werden. Das Kind sollte nicht lernen, „wenn ich nachts aufwache, kümmern sich Mama und Papa mehr um mich als tagsüber. Es lohnt sich, nachts wach zu werden“. Kinder, die am Tag genügend Zuwendung von den Eltern erhalten, neigen weniger dazu, sich diese Aufmerksamkeit nachts zu holen. Eine weitere Hilfe bei Ein- und Durchschlafproblemen können Entspannungsübungen darstellen, die mit in das abendliche Schlafritual eingebaut werden können. Dabei ist es wichtig, die Entspannungsübungen zunächst außerhalb des Bettes zu trainieren und erst dann zum Einschlafen einzusetzen, wenn sie bereits gelingen und nicht mit einem inneren Druck eingesetzt werden. Wichtig ist vor allem, dass die Kinder lernen, das Zubettgehen mit Entspannung und angenehmen Gefühlen zu verbinden. Schlechte Schläfer liegen häufig mit unangenehmen Gefühlen wach, wälzen sich im Bett herum und sind körperlich angestrengt. In einem solchen Fall kommt es darauf an, den Teufelskreis der Schlafstörungen zu erkennen und durch andere Gedanken und Gefühle zu ersetzen.

Albträume, Schlafwandeln und Nachtschreck. Diese Schlafprobleme treten meist im Rahmen der normalen Entwicklung auf und besitzen in den meisten Fällen keinen Krankheitswert. Es besteht also kein Grund zur Beunruhigung, wenn diese Ereignisse selten auftreten und nicht zu Komplikationen führen. Beim Schlafwandeln verlässt das Kind sein Bett und geht meist während des ersten Drittels des Nachtschlafes umher. Obwohl die Kinder herumlaufen, sind sie schwer erweckbar und reagieren nicht auf Ansprache. Während des Schlafwandelns können sich die Kinder verletzen, sie besitzen am nächsten Morgen keine Erinnerung an diese Episode. Beim Umgang mit Nachtschreck und Schlafwandeln kommt es vor allem darauf an, Verletzungen vorzubeugen und Sicherheitsvorkehrungen zu treffen, damit dem Kind nichts passiert. Während einer solchen Episode sollte das Kind nicht geweckt werden, da dies Irritationen und aggressives Verhalten provozieren kann. Da diese Episoden im Tiefschlaf auftreten, ist es hilfreich, einen regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus einzuhalten. Der Nachtschreck (Pavor nocturnus) ist durch ein- oder mehrmalige Episoden starker Angst, Körperbewegungen und z.B. schnelle Atmung und Schweißausbruch charakterisiert. Am nächsten Morgen können sich die Kinder an das Geschehen nicht erinnern.

Im Gegensatz zum Schlafwandeln und Nachtschreck, die aus dem Tiefschlaf heraus entstehen, treten Albträume während des REM-Schlafes (Traumschlaf) meist nach Mitternacht auf. Die Kinder werden mit detaillierter und lebhafter Erinnerung an heftige Angstträume, die einen bedrohlichen Charakter haben, wach. Hierbei ist es sinnvoll, das Kind zu trösten und sich den Traum erzählen zu lassen. Folgende Maßnahmen sind bei Kindern mit Albträumen hilfreich (Fricke-Oerkermann et al. 2007): (1) Vermitteln Sie Ihrem Kind auch am Tage Geborgenheit und Sicherheit; (2) Überprüfen Sie, ob Ihr Kind Fernsehsendungen sieht oder Comics liest, die Angst machen können. Kontrollieren Sie, dass Ihr Kind nur altersangemessene Sendungen im Fernsehen sieht bzw. altersangemessene Comics liest, (3) Verwenden Sie ein Nachtlicht, damit sich Ihr Kind, wenn es nachts erwacht, besser in seinem Zimmer orientieren kann; (4) Wenn Ihr Kind z.B. ein Lieblingsstofftier hat, so kann dieses Ihrem Kind helfen, sich nachts nicht einsam, sondern sicherer zu fühlen; (5) Binden Sie in Ihr Gutenachtritual das Gedicht vom „Traumfresserchen“ – einem kleinen Wesen, das die schlechten Träume aufisst und die guten Träume zurücklässt – von Michael Ende ein, das Ihrem Kind hilft, besser in den Schlaf zu kommen und mit weniger Angstgefühlen einzuschlafen. Wenn bestimmte Träume wiederholt auftreten, so ist es sehr hilfreich, den Traum zu malen und bessere „Lösungen“ in einer Zeichnung festzuhalten. Wenn dieser Vorgang mehrmals wiederholt wird, verändert sich der Verlauf des Traumes und der Albtraum verschwindet mit der Zeit.

Umgang mit oppositionellem Verhalten im Rahmen der Schlaf- und Zubettgehsituation. Nicht selten kommt es in der Entwicklung zu heftigen Konflikten und Kämpfen beim Zubettgehen. Die Kinder wehren sich, schlafen zu gehen und wollen lieber noch eine Weile wach bleiben oder spielen. Je mehr sich die Kinder verweigern, umso heftiger können die Aufforderungen und Drohungen der Eltern werden, die schließlich ratlos oder aggressiv reagieren. Es entsteht ein regelrechter Teufelskreis, der sich dann fast jeden Abend wiederholt und zu einer unruhigen und aufgeregten Atmosphäre führt, in der das Kind erst nach langen Kämpfen erschöpft einschläft (Abbildung 3). Helfen können hier angemessene Regeln und Aufforderungen mit positiven Verstärkungen bzw. angemessenen negativen Konsequenzen. Zum einen sollte das Kind gelobt werden, wenn es ihm gelingt, im Bett zu bleiben und alleine einzuschlafen. Es erhält dann am nächsten Morgen in seinem Punkteplan ein lachendes Gesicht und entsprechende Verstärkungen.

Besteht jedoch das abendliche Problemverhalten weiter, dann ist es hilfreich, folgende Konsequenzen und Regeln durchzuführen: Das Kind steht nach dem Zubettgehen „ohne Grund“ wieder auf. Daraufhin wird die Kinderzimmertür, die das Kind beim Einschlafen gerne geöffnet hat, für eine/zwei/drei Minuten geschlossen. Das Kind ist nicht rechtzeitig bettfertig. Deshalb wird nur eine kurze Gutenachtgeschichte vorgelesen. Wenn Ihr Kind schlafen gehen soll, begleiten Sie Ihr Kind ans Bett. Eine hohe Konstanz und Regelmäßigkeit des Zubettgehens, verbunden mit festen Schlafregeln und einem Austausch über mögliche Ängste helfen den meisten Kindern mit Schlafstörungen, ihre Schwierigkeiten zu verringern.

Wie sollten Eltern mit Schlafstörungen umgehen?
Schlafprobleme im Kindes- und Jugendalter sind häufige, oft reifungsbedingte Störungen von vorübergehender Dauer. Wichtig ist, mögliche auslösende Faktoren, äußere Belastungen und Hintergründe zu erkennen, um ausreichende Hilfen und Unterstützung anzubieten. Es sollte vermieden werden, dass sich Schlafstörungen über einen längeren Zeitraum chronifizieren, da sie dann zu Folgesymptomen führen können und weitere Verhaltensauffälligkeiten nicht selten den Verlauf komplizieren. Außerdem können Schlafstörungen im Rahmen anderer Erkrankungen auftreten, die es ebenfalls zu erkennen gilt, um den Behandlungsplan darauf abzustimmen.

In den meisten Fällen sollte auf eine Gabe von Medikamenten verzichtet werden. Deshalb wird empfohlen, bei Schlafstörungen immer Beratungs- und Behandlungskonzepte anzuwenden, die das Bewältigungsverhalten der Kinder und Eltern verbessern und die häufig vorhandenen Ängste verringern. Oft sind einfache Maßnahmen und Regeln für einen gesunden Schlaf ausreichend. Das Schlafverhalten und die Schlafgewohnheiten können u.a. durch folgende einfache Maßnahmen verbessert werden:
– Erstellen eines Schlafprotokolls, um die Gesamtschlafzeit des Kindes und sein Schlafbedürfnis festzustellen sowie möglichst regelmäßige Zubettgeh- und Aufstehzeiten festzusetzen.
– Der Mittagsschlaf sollte – falls noch notwendig – vor 15.00 Uhr liegen, um den Schlafdruck bis zum abendlichen Zubettgehen nicht zu verringern.
– Ein festes Schlafritual stellt eine wichtige Voraussetzung für einen guten Schlaf dar, sollte aber nicht länger als 30 Minuten dauern und auf aktivierende und aufregende Maßnahmen verzichten. Hilfreich sind Entspannungsgeschichten und -kassetten.
– Wichtig ist, dass der Tag ruhig ausklingt und für das Zubettgehen ausreichend Zeit bleibt. Das Besprechen von negativen Ereignissen und Konflikten des Tages hilft, damit das Kind ruhiger und entspannter in den Schlaf kommt.
– Der Schlafbereich des Kindes sollte so eingerichtet sein, dass störende Reize wie Lärmquellen, Rauch, helles Licht usw. entfallen.
– Zur Schlafhygiene gehört auch ein geregelter, strukturierter Tagesablauf, in dem das Zubettgehen und Schlafen eine besondere Bedeutung einnehmen.

In der Kölner Kinderschlafstudie konnten wichtige Zusammenhänge zwischen Schlafstörungen und bestimmten Umgebungs-/Belastungsfaktoren nachgewiesen werden (Abbildung 2). Wir hoffen, dass diese Befunde Eltern anregen, Schlafstörungen ernst zu nehmen, auf sie zu reagieren und falls notwendig, genauer abklären zu lassen, um gegebenenfalls Beratungs- und Behandlungsmaßnahmen einzuleiten.

Die Literaturangaben sind über die Geschäftsstelle erhältlich.

Prof. Dr. Gerd Lehmkuhlist Professor für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Leiter dieser Klinik an der Universität zu Köln

Dr. med. Alfred Wiater ist Chefarzt und Leiter des Schlafzentrums an der Kinderklinik im Krankenhaus Porz am Rhein, Köln.

Dr. phil. Leonie Fricke-Oerkermann ist wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln.