Sozialmedizinische Nachsorge nach dem Modell „Bunter Kreis“

von Friedrich Porz

Die Geburt eines kleinen Frühgeborenen oder eines chronisch kranken Kindes belastet die ganze Familie. Da die betroffenen Familien den speziellen Pfleganforderungen und psychosozialen Belastungen oft nicht gewachsen sind, bedürfen sie einer stützenden Begleitung und Nachsorge als Bindeglied zwischen ambulanter und stationärer Betreuung.

Diese fehlende Verbindung zwischen stationärer, häuslicher und ambulanter Versorgung wollten verantwortungsbewusste Mitarbeiter der Kinderklinik Augsburg nicht länger hinnehmen. Sie suchten Wege, die Kinder nach der klinischen Akutversorgung so schnell wie möglich ins gewohnte Umfeld zurückzubringen, ohne dabei ein medizinisches Risiko einzugehen.

Die anfängliche Idee war, durch eine „familienorientierte Nachsorge“ ein solches Betreuungsnetz für die Eltern zu knüpfen. Deshalb gründeten Kinderklinikpersonal, Klinikseelsorge und Eltern aus den Selbsthilfegruppen einen runden Tisch, aus dem im Jahre 1994 der „Verein zur Familiennachsorge – Bunter Kreis e.V.“ hervorging. Im gleichen Jahr begann die praktische Arbeit mit den Familien. Inzwischen betreuen 70 Mitarbeiter ca. 1.200 Familien jährlich in einem großen, den ganzen Regierungsbezirk Schwaben umfassenden Einzugsbereich.

Mit der Begleitung und Nachsorge von Familien mit Früh- und Risikogeborenen begann die Arbeit des „Bunten Kreises“. Ein wichtiger Bestandteil der Versorgung von Frühgeborenen in der Klinik ist die entwicklungsfördernde Pflege und die frühe Einbeziehung der Eltern. Der Übergang in die häusliche Betreuung soll durch die Begleitung durch erfahrene und den Eltern bereits bekannte Kinderkrankenschwestern besser gelingen.

Besondere Belastungen von Familien mit Frühgeborenen und Risikoneugeborenen
Durch große Fortschritte in der Geburtshilfe und Neugeborenenintensivtherapie überleben immer kleinere Frühgeborene und schwer kranke Neugeborene. Erkauft wird dies durch eine Zunahme medizinischer Probleme. Zusätzlich sind diese Kinder hoch gefährdet durch ungünstige psychosoziale Bedingungen.

Die Eltern sind durch die Geburt eines frühgeborenen Kindes emotional hoch belastet. Die angemessene Reaktion der Eltern auf diese traumatische Belastung der Frühgeburt ist sehr unterschiedlich und hängt von den individuellen Bewältigungskräften und den persönlichen Vorerfahrungen ab. Dabei zeigt sich immer mehr, dass besonders eine belaste frühe Mutter-Kind-Beziehung die Entwicklung beeinträchtigt. Bereits in der Klinik einsetzende Interventionen zur Verbesserung dieser frühen Mutter-Kind-Beziehung und der Aufbau eines funktionierenden sozialen Netzwerks als kompensierende Schutzfaktoren können spätere Störungen mildern oder kompensieren.

Beziehungsfördernde Begleitung und Beratung
Daraus folgt, dass Kinder mit hoher biologischer und psychosozialer Belastung wie Frühgeborene und kranke Neugeborene einer früh einsetzenden, fachlich qualifizierten Begleitung bedürfen. Ausgehend von den Ergebnissen der Bindungsforschung und der Entwicklungspsychologie wurde deshalb das Nachsorgekonzept des „Bunten Kreises“ speziell für Frühgeborene und kranke Neugeborene erweitert durch eine schon in der ersten Lebenswoche einsetzende beziehungsfördernde Begleitung und Beratung. Diese stellt ein Zusatzangebot des Bunten Kreises dar, parallel zu dem bereits in der Klinik praktizierten Ansatz einer entwicklungsfördernden Pflege, der Schaffung einer dem Kind angepassten Umgebung, der frühen Einbeziehung der Eltern in die Betreuung mit frühem ausgiebigem Kontakt zu ihrem Kind.

Ziel der entwicklungsfördernden Pflege ist es:
– den Interaktionsprozess zwischen Eltern und dem Frühgeborenen zu fördern,
– die elterliche Wahrnehmung der Stärken ihres Kindes zu schärfen,
– die emotionale Regulation des Kindes zu verbessern und
– die elterlichen Bewältigungsprozesse nach einer Frühgeburt zu unterstützen.

Die sozialmedizinische Nachsorge setzt am Ende des Krankenhausaufenthalts an, hilft den Übergang nach Hause zu meistern, organisiert und koordiniert die ambulanten Therapien. Sie begleitet die Patientenfamilien in den ersten Wochen zu Hause, entlastet emotional und hilft bei der Bewältigung des Alltags.

Klassische Aufgaben des Case-Managements in der Nachsorge
Informationsvermittlung, Anleitung: Stärkung des Vertrauens in die eigene Kompetenz, Beratung der Eltern über mögliche besondere Verhaltensweisen ihres Kindes nach der Entlassung und den Umgang damit (z. B. Fütterprobleme, Unruhezustände, Schlafprobleme), Beratung der Schwestern
Evaluation der Ressourcen und des Hilfebedarfs der Familie: Besuche in der Klinik, stationäre Mitaufnahme, Möglichkeiten der häuslichen Pflege, häusliche Therapien, familienentlastender Dienst
Psychosoziale Beratung: Sozialberatung über Hilfsangebote, emotionale Unterstützung, Erkennen von Konfliktsituationen und Einschalten weiterer Professionen (Sozialpädagoge, Psychologe), Vermittlung zwischen Eltern, Klinikpersonal und anderen Berufsgruppen, Schaffung von Austauschmöglichkeiten unter den Eltern
Vernetzung und Abgabe an andere Institutionen: Kinderarzt, ambulante Kinderkrankenpflege, Therapeuten, andere Fachärzte oder Spezialkliniken, Frühfördereinrichtungen, Sozialpädiatrische Zentren, spezielle Fördereinrichtungen, Selbsthilfegruppen

Ablauf der Nachsorge
Für die Nachsorge von Familien mit Früh- und Neugeborenen wurde ein „Frühgeborenenteam“ gebildet, bestehend aus Kinderkrankenschwestern (zum Teil mit Zusatzqualifikation), Still- und Laktationsberaterin, Sozialpädagoginnen, Psychologin und Kinderärztin. Diese Teambildung fördert die interdisziplinäre Arbeit und soll gewährleisten, dass die Familien nach dem Case-Management-Ansatz des „Bunten Kreises“ umfassend medizinisch und psychosozial betreut werden.

Die Nachsorge während des stationären Aufenthalts und nach der Entlassung ist prozessorientiert (je nach Belastung und Bewältigungstand der Familien) und erfolgt flexibel und anpassungsfähig an die jeweiligen Bedürfnisse der Familien.

Angestrebt wird ein möglichst früher Erstkontakt mit der Familie durch eine Kinderkrankenschwester und eine Sozialpädagogin des Frühgeborenen-Teams in den ersten Lebenstagen. Das jeweils für die Familie vorgesehene Betreuerteam, in der Regel Kinderkrankenschwester und Sozialpädagogin, setzt die vorgesehenen Interventionen entsprechend den entwickelten Leitlinien um.

Während des stationären Aufenthalts erfolgen Beratungsgespräche mit den Eltern entweder auf den Stationen oder im Nachsorgezentrum des „Bunten Kreises“. Gegen Ende des stationären Aufenthalts klärt der Case-Manager im Rahmen des Entlassungsmanagements die Voraussetzungen für eine frühe Entlassung in Absprache mit den behandelnden Klinikärzten und den nachbetreuenden niedergelassenen Kinderärzten und organisiert das notwendige heimische Umfeld. Bei Familien mit noch hoher medizinischer Belastung (z. B. Monitorüberwachung, Trink- oder Fütterproblemen, chronischer Lungenerkrankung) oder hoher psychosozialer Belastung wird ein Hilfeplan für die Nachsorge erstellt. Die Eltern werden, wenn notwendig, in der Klinik oder im Nachsorgezentrum für die Pflege ihrer Kinder geschult.

Die Kinderkrankenschwester begleitet die Familie nach Hause, überwacht die ersten Pflegemaßnahmen und gibt der Familie durch ihre Präsenz und Kompetenz Sicherheit. Die Nachsorgeschwestern beraten und leiten die Eltern zu Hause an. Sie übernehmen selbst keine Grund- oder Behandlungspflege, sondern vermitteln dazu an ambulante Kinderkrankenschwestern oder Sozialstationen. Ihr Ziel ist, die Familie und die Helfer vor Ort kompetent zu machen und sich dann zurückzuziehen.

Die psychosoziale Betreuung der Familien setzt bereits durch die Begleitung der Familien durch die Nachsorgeschwestern während der stationären Behandlung ein. Je nach Belastung der Familie oder bei besonderen Problemstellungen werden die Sozialpädagogen oder auch die Psychologinnen des „Bunten Kreises“ mit einbezogen oder übernehmen selbst die Rolle des Case-Managers. Die Sozialpädagogen beraten, kontaktieren Fachstellen, helfen bei Anträgen, begleiten zu Behörden und vermitteln Experten. Dabei arbeiten sie mit psycho-sozialen Fachdiensten und Beratungsstellen zusammen, welche die Familien weiterbetreuen.

Bei Bedarf geben die Psychologinnen des „Bunten Kreises“ ebenfalls psychosoziale Hilfestellung in der Krisenbewältigung und unterstützen die Familien und die Case-Manager bei Konflikten und Interaktionsproblemen innerhalb der Familie und im Netzwerk der betreuenden Institutionen. Da Regulationsstörungen wie Fütter- und Schlafstörungen und Unruhezustände bei Frühgeborenen gehäuft sind, bietet eine Psychologin des „Bunten Kreises“ eine Sprechstunde für Interaktionsstörungen bei Säuglingen nach dem „Münchner Modell“ an.

Gesetzliche Grundlage
Die Aufnahme der sozialmedizinischen Nachsorge in den § 43 Absatz 2 SGB V ermöglicht es inzwischen, sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen in einem interdisziplinären Team zu erbringen und als anerkannter Leistungserbringer mit den Krankenkassen als Pflichtleistung abzurechnen. Die Verordnung erfolgt über den Krankenhausarzt oder den betreuenden Kinderarzt. Es können innerhalb von zwölf Wochen nach der Entlassung insgesamt 20 Stunden Nachsorge mit einmaliger Verlängerung um zehn Stunden abgerechnet werden.

Inzwischen arbeiten 56 im „Qualitätsverbund Bunter Kreis Deutschland“ zusammengeschlossene Einrichtungen nach diesem Nachsorgekonzept. Der Qualitätsverbund unterstützt den Aufbau neuer Nachsorgeeinrichtungen und dient dem Erfahrungsaustausch und der Qualitätssicherung der Mitglieder. Er versteht sich auch als Lobby gegenüber Politik und Kostenträgern, da die derzeitige Vergütung der Nachsorgeleistungen bei weitem nicht kostendeckend ist.

www.bunter-kreis-deutschland.de

Dr. Friedrich Porz ist Oberarzt der 2. Kinderklinik, Klinikum Augsburg und ärztlicher Leiter Bunter Kreis Augsburg.