Kindeswohl und Elternverantwortung in der kinderärztlichen Praxis

von Ute Thyen

Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen bilden in unserem Land die einzige Berufsgruppe, die regelmäßig und kontinuierlich als außerfamiliäre Ansprechpartner jungen Kindern im Alter von null bis drei Jahren und ihren Eltern zur Verfügung steht. Im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen für Kinder in der kinderärztlichen Praxis werden Neugeborene und Säuglinge mindestens viermal, Kleinkinder zwischen ein und drei Jahren zweimal in der Praxis gesehen, sehr viele Kinder dieser Altersgruppe selbstverständlich noch häufiger, wenn sie wegen akuter Erkrankungen ärztlicher Hilfe bedürfen. Die Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen bei den bis zu Dreijährigen liegt über 95 Prozent, dies bedeutet, dass das Angebot von den Eltern gerne angenommen wird.

Kinder und Jugendärzte und -ärztinnen sind damit Schlüsselfiguren für die Begleitung und Förderung des Kindeswohls in den ersten Lebensjahren geworden und tragen neben den ärztlichen Aufgaben eine (Mit)Verantwortung, Kinder vor schädlichen Entwicklungen zu schützen und die Elternverantwortung zu stärken. Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen nehmen diese Rolle bis in das Kleinkindesalter nahezu exklusiv ein, etwa ab dem dritten bis vierten Lebensjahr kommen jedoch andere außerfamiliäre Institutionen wie Kindertagesstätte und Schule hinzu, die ebenfalls in universeller Weise Vorschul- und Schulkinder betreuen. Die Forderung, dass Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen sich zur Anwälten für das Kindeswohl und die Umsetzung der Kinderrechte machen, gilt weltweit, erfährt in unserem Land jedoch eine besondere Akzentuierung, weil in den ersten drei Lebensjahren kein universeller Zugang zu Familien durch soziale oder pädagogische Dienste vorhanden ist.

Als Orientierung für eine wünschenswerte gesundheitliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen kann Artikel 24 der UN-Kinderrechtskonvention gelten: Hier heißt es, dass die Vertragsstaaten das Recht des Kindes auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit anerkennen sowie auf Inanspruchnahme von Einrichtungen zur Behandlung von Krankheiten und zur Wiederherstellung der Gesundheit. Die Vertragsstaaten bemühen sich sicherzustellen, dass keinem Kind das Recht auf Zugang zu derartigen Gesundheitsdiensten vorenthalten wird. Da Deutschland die UN-Kinderrechtskonvention ratifiziert hat, ergeben sich daraus nicht nur für individuelle Familien und Eltern Verpflichtungen, sondern für die Gesellschaft insgesamt, indem sie Verantwortung für eine Organisation der Versorgungs- und Hilfssysteme sicherstellt, die eine Umsetzung der Rechte des Kindes erlauben.

Entwicklungsbedürfnisse von Kindern
Gesundheit im engeren Sinne als die Behandlung von akuten Erkrankungen, Linderung von chronischen Erkrankungen, Wiederherstellung oder Kompensation von Funktionen bei Behinderungen stellt nur ein, wenn auch sehr wichtiges Bedürfnis in der Entwicklung von Kindern dar. Hinzu kommen Bedürfnisse nach Entwicklung und Gestaltung stabiler familiärer und sozialer Beziehungen, einer differenzierten emotionalen Entwicklung, einer Orientierung gebenden Erziehung, einer zunehmenden Selbständigkeit, sozialen Präsentation und Partizipation in der Gesellschaft und Zugang zu Kultur und Bildung. Die Verwirklichung dieser Bedürfnisse ermöglichen die Herausbildung einer persönlichen Identität, soziales Wohlbefinden und Selbstwirksamkeit. Die Erfüllung dieser kindlichen Entwicklungsbedürfnisse hängt von den Fähigkeiten der Eltern ab, die Grundversorgung und die Sicherheit des Kindes sicher zu stellen, emotionale Wärme, Anregungen, Anleitung und Stabilität zu vermitteln. Die Möglichkeiten der Eltern, dies anzubieten, hängen wiederum von den Kontextfaktoren und der Lebenswelt der Familie ab. Insbesondere zählen dazu Ressourcen der Gemeinschaft, die soziale Integration der Familie, ökonomische Möglichkeiten und Erwerbstätigkeit, Wohnraum und Zusammenleben sowie Gestaltung verwandtschaftlicher und freundschaftlicher Beziehungen.

Die Lebenswelten von Familien und die Struktur von sozialen, gesundheitlichen und pädagogischen Versorgungssystemen können auf verschiedenen Ebenen betrachtet werden. Das Individuum ist in den familiären Kontext eingebettet, diese wiederum in die Gemeinschaft und den kulturellen Kontext, die wiederum die Gesellschaft insgesamt bilden. Die Lebenswelten von Familien werden entscheidend beeinflusst von der Ökologie des Zusammenlebens, die Bronfenbrenner (1976, 1981) erforscht und beschrieben hat.

Versorgungssysteme: Gesundheit, Soziales und Bildung
Bei einer Analyse der Versorgungssysteme in unserem Land zeigt sich eine stark vertikale Gliederung, die insbesondere den sehr unterschiedlichen Finanzierungssystemen geschuldet ist. Die gesundheitliche Versorgung gliedert sich in die ambulanten Angebote, die überwiegend von niedergelassenen Kinder- und Jugendärzten und -ärztinnen erbracht werden, in geringerem Umfang auch von Ärzt(inn)en für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie von ärztlichen Psychotherapeuten(inn)en. Die ambulanten Angebote sind wenig vernetzt mit den stationären Angeboten für akute Erkrankungen oder auch für Rehabilitationseinrichtungen und Kureinrichtungen. Abgesehen von einer gegenseitigen Informationspflicht bestehen derzeit wenig strukturierte integrierte Versorgungsangebote innerhalb des Gesundheitswesens. Wenig wahrgenommen wird auch der Kinder- und Jugendärztliche Dienst des öffentlichen Gesundheitsdienstes an den Gesundheitsämtern, der als aus öffentlicher Hand finanziertes Gesundheitswesen prinzipiell Public Health-Aufgaben übernehmen sollte. Anders als in vielen anderen europäischen Ländern nimmt dieser Dienst jedoch flächendeckend lediglich Aufgaben bei der schulärztlichen Untersuchung im Rahmen der Einschulung wahr, regional sehr unterschiedlich sind die Angebote zu Untersuchungen in Kindertagesstätten oder bei älteren Schülern. Eine effektive Kooperation mit anderen ambulanten oder stationären Einrichtungen der Gesundheitsversorgung findet kaum statt. Abgesehen von sporadischen Untersuchungen in Kindertagesstätten und Schulen verfügt das öffentliche Gesundheitswesen nicht über so genannte School Nurses, Health Visitors oder Gesundheitsberater(innen) in den Einrichtungen.

Eine weitere vertikale Säule bilden die sozialen Dienste, in Verbindung auch mit der Justiz. Hier sind insbesondere der allgemeine soziale Dienst, die Jugendämter, Erziehungsberatungsstellen, Kinderschutz-Zentren, Hilfsangebote der freien Träger, Selbsthilfeorganisationen, psychologische Praxen und Angebote der Kirchen zu nennen. Die Schnittstelle zur Justiz ergibt sich überwiegend durch die Tätigkeit des Jugendamtes, wenn für Familien gerichtliche Entscheidungen getroffen werden müssen. Bildungseinrichtungen, insbesondere Schulen, sind organisatorisch, von der politischen Zuständigkeit und der Finanzierung getrennt von den bereits erwähnten gesundheitlichen und sozialen Angeboten. Eine Kooperation erfolgt individuell und bei Bedarf, ist jedoch nicht universell vorgesehen.

Ohne eine koordinierte Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Systemen können die wichtigsten Risiken für eine gestörte Entwicklung in den ersten Lebensjahren nicht erkannt und eine effektive Unterstützung der Familien nicht geleistet werden. Zahlreiche epidemiologische Untersuchungen zur Kindergesundheit zeigen, dass Kinderarmut der wichtigste Einzelfaktor für die Erklärung von schlechter Gesundheitslage ist. Die Organisation für ökonomische und kulturelle Entwicklung (OECD) hat daher den Begriff „Der lange Arm der frühen Kindheit“ geprägt: Damit sind die langfristigen und schwerwiegenden Folgen von unzureichenden Entwicklungschancen in den frühen Jahren für die spätere Teilhabe am Erwerbs- und gesellschaftlichen Leben gemeint. Nach Meinung der OECD haben finanzielle Investitionen in diesem Lebensabschnitt nachweislich effektive Auswirkungen auf eine positive ökonomische Entwicklung der Gesellschaft.

Die bestehende Fragmentarisierung von gesundheitlichen, sozialen, kulturellen und Bildungsbedürfnissen von Kindern, abgebildet durch die derzeitigen Finanzierungssysteme und politischen Zuständigkeiten, verhindert eine umfassende und integrierte Gesundheitsversorgung. Darüber hinaus führen Art und Umfang der jetzigen Versorgung dazu, dass die meisten Angebote sich an diejenigen richten, die sie am wenigsten benötigen. Dies hat insbesondere mit der Organisation als Angebotsstrukturen (so genannte Komm-Strukturen: Klient/Patient kommt zur Einrichtung/Praxis) zu tun, die diejenigen in Anspruch nehmen, die über ausreichende Ressourcen für die Wahrnehmung eigener Bedürfnisse, Organisation des eigenen Lebens, Motivation und Eigenleistung aufbringen können. Das Fehlen eines universellen Angebotes an so genannten Geh-Strukturen (Helfer/in kommt zu Klient/Patient) und fehlende Kooperation zwischen den Systemen führen dazu, dass die schwächsten Gruppen durch das Netz gesundheitlicher, sozialer und Bildungsangebote fallen. Verschärft wird die Ungleichheit der Versorgung weiterhin durch eine ungleiche Verteilung der Qualifikation. Da die gesamte gesundheitliche Versorgung im Bereich der niedergelassenen Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen vorgesehen ist, werden viele Kinder in naher Zukunft keinen Zugang zu dieser für sie besonders qualifizierten Arztgruppe haben. Der demographische Wandel und die fehlende Planung im Gesundheitswesen führen dazu, dass für Kinder in ländlichen Gebieten und sozial sehr schwachen Stadtteilen keine Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen in angemessener Entfernung zur Verfügung stehen. Auch die regionale Verteilung von Sozialpädiatrischen Zentren zeigt enorme Variationen im Lande auf, ähnliches gilt für die Angebote der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Eine weitere Barriere bei der Versorgung von Kindern mit Migrationshintergrund ist das nahezu völlige Fehlen von nicht nur sporadisch, sondern systematisch organisierten Angeboten einer kulturspezifischen Kommunikation und Beratung.

Die Früherkennungsuntersuchung in der Kinderärztlichen Praxis
Bei den Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter handelt es sich um ein freiwilliges Angebot der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen an ihre Versicherten. Die Zielsetzung ist die Früherkennung von Erkrankungen, die durch eine frühe Intervention erfolgreicher behandelt und gegebenenfalls geheilt werden können. Es handelt sich um Maßnahmen im Bereich der sekundären Prävention, der Schwerpunkt lag bislang eindeutig im Bereich der Erkennung somatischer Erkrankungen. Zunehmend wird auch vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen erkannt, dass die Entwicklungsstörungen im Bereich der Motorik, Sprache und der seelischen Entwicklung ein hohes Gesundheitsrisiko darstellen. Bislang sind in die Früherkennungsuntersuchungen keine Instrumente integriert zur Diagnostik dieser Störungen, es sind daher Forderungen zur Überarbeitung des Programms formuliert worden, die derzeit im gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen besprochen werden. Da es sich um ein Instrument zur Früherkennung von Krankheiten handelt, ist die Integration einer vorbeugenden Beratung im Sinne der primären Prävention und Gesundheitsförderung nicht geplant.

Zum jetzigen Zeitpunkt finden keine Auswertungen der Ergebnisse der Früherkennungsuntersuchungen statt, ebenso wenig erfolgen Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Alle Befunde werden in das so genannte „Gelbe Heft“ eingetragen, das heißt, die Datenhoheit liegt bei den Eltern. Diese Tatsache hat neben der fehlenden Diagnostik für seelische Gesundheitsstörungen, der oft nicht ausreichenden Qualifikation von Kinder- und Jugendärzten(inn)en in diesem Bereich dazu beigetragen, dass seelische Entwicklungsstörungen außerordentlich selten dokumentiert werden.

Während die Teilnahme im ersten Lebensjahr bei über 95 Prozent liegt, und auch zum vierten Geburtstag noch bei über 85 Prozent liegt, zeigen sich doch Bevölkerungsgruppen, die in deutlich geringerem Umfang an den Untersuchungen teilnehmen. Im Rahmen der Einschulungsuntersuchungen im Land Schleswig-Holstein 2006 legten 90,4 Prozent aller Eltern das Vorsorgeheft vor, bei diesen Kindern wurde die Teilnahme an den Früherkennungsuntersuchungen U 1 bis U 9 durch die Schulärzte dokumentiert. Auch bei vorgelegten Vorsorgeheften zeigten sich besonders große Lücken in der Teilnahme an dem Programm, wenn wenigstens ein Elternteil einen Migrationsstatus aufwies. Hier hatten 24,8 Prozent der Einschüler an sieben oder weniger Untersuchungen teilgenommen, während dies bei Eltern ohne Migrationshintergrund nur 6,1 Prozent der Kinder waren. Der Bildungsstand der Mutter hat einen Einfluss, jedoch deutlich geringer als der Migrationsstatus. Ein niedriger Bildungsstand der Mutter und ein Migrationshintergrund wenigstens eines Elternteils erhöhen das Risiko auf eine lückenhafte Teilnahme am Früherkennungsprogramm auf das sechsfache.

Da die Früherkennungsuntersuchungen ein freiwilliges Angebot darstellen, sind Kinder von Eltern, die keinen Zugang zum Versorgungssystem aus sprachlichen, kulturellen oder sozialen Gründen finden, ausgeschlossen. Weiterhin nehmen Kinder von Eltern, die Asyl beantragt haben, nicht am Früherkennungsprogramm teil, ebenso wie es in Deutschland, anders als in vielen anderen Ländern, überhaupt keine Gesundheitsversorgungsangebote für Kinder gibt, die sich mit ihren Eltern illegal in Deutschland aufhalten. An dieser Stelle wird deutlich, dass hier strukturelle Hinderungsgründe bestehen, die Rechte der Kinder unabhängig von ihrer Staatsangehörigkeit einzulösen.

Früherkennung von Kindeswohlgefährdung in der Kinderarztpraxis
Zunehmend wird in der Öffentlichkeit und in der Politik diskutiert, die Früherkennungsuntersuchungen in der kinderärztlichen Praxis verbindlicher oder verpflichtend zu machen, um damit Kindeswohlgefährdungen entgegen zu treten. In der Diskussion werden häufig zwei unterschiedliche Problembereiche miteinander verknüpft. Auf der einen Seite wird argumentiert, dass damit Fälle schwerer Kindesmisshandlung und Vernachlässigung verhindert werden können, wenn die Eltern verpflichtet werden, an den Früherkennungsuntersuchungen teilzunehmen, bzw. wenn eine Meldung bei Nichtteilnahme an die Jugendämter ergeht und von hier aus eine Überprüfung der Situation stattfinden kann. Die Fälle von sehr schwerer körperlicher Misshandlung und Vernachlässigung sind jedoch sehr selten, sodass die Einführung solcher Meldesysteme keine effektive Maßnahme zur Verhütung von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung sein wird, insbesondere auch angesichts des notwendigen zeitlichen Verzugs, der zwischen der Nichtvorstellung zu Früherkennungsuntersuchungen und den eingeleiteten Maßnahmen liegen wird. Hinzu kommt die Beobachtung, dass die meisten dieser in den Medien oft spektakulär dargestellten Fälle einer großen Anzahl von helfenden Einrichtungen bekannt war oder die Kinder auch regelmäßig zu den Früherkennungsuntersuchungen vorgestellt worden waren, wie unsere Erfahrungen in der Klinik zeigen. Seltener ist das Problem, dass das Kind von keiner außerfamiliären Kontaktperson gesehen wurde, häufiger, dass unangemessen und spät auf Hinweise für eine Kindeswohlgefährdung oder Hilferufe der Eltern reagiert wurde.

Eine weitere Motivation, die Früherkennungsuntersuchungen verpflichtend zu machen, ist die zunehmend wachsende Zahl von Entwicklungsstörungen im Bereich der motorischen, sprachlichen und sozial-emotionalen Entwicklung, die nach Angaben des Schulärztlichen Dienstes in verschiedenen Bundesländern bis zu 15 Prozent eines Jahrgangs betreffen. Der Zusammenhang zwischen beiden Problembereichen ergibt sich daraus, dass sicherlich manche Entwicklungsstörungen die Folge von Vernachlässigung, Verwahrlosung oder Gewalterfahrungen in der Kindheit sind. In weitaus größerer Zahl sind die Entwicklungsstörungen jedoch nicht justiziablen oder interventionsfähigen Handlungen oder Unterlassungen der Eltern und Bezugspersonen zuzuschreiben, sondern ereignen sich vor dem Hintergrund komplexer psychosozialer Belastungssituationen. Hierzu zählen insbesondere die veränderten Familienstrukturen mit häufigeren lang anhaltenden Konflikten bei Trennung und Scheidung, die schlimmstenfalls damit einhergehen, dass Kinder Zeugen elterlicher Partnergewalt werden. Viele Eltern lassen eine mangelnde Erziehungskompetenz erkennen und/oder sind in ihren Möglichkeiten durch Substanzmissbrauch oder psychische Erkrankung eingeschränkt.

Andere Problemlagen ergeben sich durch einen erschwerten Zugang zu Versorgungsangeboten, zum Beispiel bei Familien mit Deprivations- oder Migrationshintergrund. Der letztgenannte Aspekt wird wiederum deutlich aus einer Betrachtung, welche Kinder vor der Einschulung niemals eine Kindertagesstätte besucht haben. Dies trifft in Schleswig-Holstein nach Daten der Einschüleruntersuchungen 2004 für 10,6 Prozent der Kinder zu, wenn die Mutter einen Bildungsstand von weniger als zehn Jahren Schulbildung und mindestens ein Elternteil Migrationserfahrungen hat. Wenn keines der beiden Merkmale zutrifft, besuchen nur 6,2 Prozent der Kinder vor der Einschulung keine Kindertagesstätte. In der Hansestadt Lübeck konnte festgestellt werden, dass in einem problembelasteten Stadtteil mehr als ein Fünftel der Kinder vor der Einschulung keine Kindertagesstätte besucht. Diese Daten weisen darauf hin, dass die Stärkung der Elternverantwortung nur gelingen kann, wenn entsprechende gesundheitliche, soziale und Bildungsangebote vulnerable Familien tatsächlich erreichen.

Aufgaben in der kinder- und jugendärztlichen Praxis
Es ist prinzipiell davon auszugehen, dass nahezu alle Eltern den Wunsch haben, zum Wohl und im Interesse ihrer Kinder zu handeln. Sie wünschen sich, dass ihre Kinder glücklich, gesund und erfolgreich sind. Nahezu alle Eltern können unterstützt werden, ihre Rolle als Anwälte des Kindes zu verstehen und anzunehmen, hier sind jedoch neue, innovative und effektive Strategien im Sinne des „Empowerment“ zu entwickeln. Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen sind wichtige Mediatoren in diesem Prozess, können diese Aufgabe jedoch nicht allein leisten.

Eine zentrale Entwicklungsaufgabe im ersten Lebensjahr eines Kindes und seiner Eltern liegt darin, dass eine sichere Eltern-Kind-Bindung entsteht. Sie bildet die Grundlage für das Gelingen aller weiteren Entwicklungsschritte und einer erfolgreichen späteren Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben sowie der Erwerbstätigkeit. Erste Anzeichen einer Angstbindung oder bindungsvermeidendem Verhalten bei einem Säugling muss eine entsprechende Diagnostik und Intervention nach sich ziehen. Häufig treten Bindungsstörungen im Rahmen von Schwierigkeiten in der Selbstregulation des Säuglings auf, die sich in Fütter- und Gedeihstörungen äußern, exzessivem Schreien, Schlafstörungen und mangelnder Bewältigung von Stress sowie Nichterreichen der Meilensteine der Laut- und Sprachentwicklung. Zur Diagnostik von Störungen in der sozial-emotionalen Entwicklung im ersten Lebensjahr gehört eine ausführliche psychosoziale Anamnese zur Erfassung der Risikofaktoren. Erfasst werden müssen sozio-ökonomische Belastungen der Familie, Art und Umfang der sozialen Unterstützung, biographische Belastungen der Eltern und aktuelle oder zurückliegende Partnerkonflikte. Durch teilnehmende Beobachtung sollte das elterliche Verhalten und die Erziehungskompetenz wahrgenommen werden, weiterhin mögliche Regulationsprobleme des Säuglings. Frühhinweise und oft auch Hilferufe der Eltern müssen wahrgenommen und registriert werden. Wenn eine erste Beratung und Unterstützung durch die kinderärztliche Praxis nicht ausreichend ist, müssen andere unterstützende Systeme und Beratungsmöglichkeiten in Anspruch genommen werden. Bis auf wenige Modellprojekte für frühe Hilfen, die jedoch in keiner Weise universell und flächendeckend sind, stehen den Kinder- und Jugendärzten(inn)en jedoch wenig Angebote zur Verfügung, die in präventiver Absicht, das heißt bevor eine Schädigung des Kindes eingetreten ist, durch aufsuchende Hilfen Risikofaktoren reduzieren könnte.

Im kinder- und jugendärztlichen Bereich ist eine deutliche Zunahme der Aufmerksamkeit für das Problem der Kindeswohlgefährdung, Misshandlung und Vernachlässigung zu beobachten. Während in einer Untersuchung von Landzettel (1991) in den 1980er Jahren noch 17 Prozent der Praxen in der Großstadt und 55 Prozent der Praxen in ländlichen Gebieten berichteten, innerhalb des vergangenen Jahres keinen einzigen Fall von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung beobachtet zu haben, waren dies in der Untersuchung in den Hamburger Beobachtungspraxen (1995) in den 1990er Jahren nur noch 8 Prozent der Praxen der Fall. Eine Untersuchung durch Elsässer in Brandenburg 2002 bis 2003 ergab, dass lediglich 3,3 Prozent der Praxen keinen einzigen Fall im vergangenen Jahr beobachtet hatten. Durchschnittlich gaben die Praxen 9,3 Fälle pro Jahr an, allerdings zeigte sich eine extreme Variationsbreite von 0 bis über 100 Fällen. An dieser Variationsbreite wird deutlich, wie unscharf die Definition von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung oder Kindeswohl gesehen werden und die Vorgehensweisen wenig standardisiert und einheitlich erfolgen. Auch dies mag an den fehlenden strukturellen Kooperationsverpflichtungen zwischen gesundheitlicher und sozialer Versorgung von sehr jungen Kindern liegen. Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen übernehmen bereits jetzt eine sehr wichtige Rolle in der gesundheitlichen und sozialen Versorgung von Kindern, ihre Arbeit muss jedoch durch bessere Kooperation und deutlich mehr Ressourcen für frühe Hilfen unterstützt werden.

Ausblick
Die gegenwärtige Lage deutet darauf hin, dass die gesellschaftliche Verantwortung zur Umsetzung von Artikel 24 der Kinderrechtskonvention darin liegt, dass universelle, möglichst nachweislich wirksame Vorsorgemaßnahmen entwickelt werden, die alle Kinder erreichen. Notwendig ist dafür eine integrierte, koordinierte Versorgung, die bereits in der Schwangerschaft der Mutter beginnt, die Geburtsphase begleitet und in den ersten Lebensjahren mit aufsuchenden Angeboten einhergeht. Die Zahl der aufsuchenden Angebote durch fachlich qualifizierte Kinderkrankenschwestern oder -pfleger oder speziell ausgebildeten Familienhebammen kann sich in der Regel auf wenige Besuche beschränken, wenn das weitere Vorgehen risikoadaptiert erfolgt. Dies bedeutet, dass bei Familien, in denen erhebliche psychosoziale Belastungen und Risiken festgestellt werden, zahlreiche und engmaschige Besuche erfolgen und unterstützende Hilfen angeboten werden.

Die Betreuung von Kindern im Säuglings- und Vorschulalter ist eine Querschnittsaufgabe, die von zahlreichen unterschiedlichen Berufsgruppen gemeinsam wahrgenommen werden muss. Dies bedeutet auch, dass die Qualifikationen und Kompetenzen in allen Berufsgruppen verbessert und gestärkt werden müssen. Da es nicht möglich sein wird, alle Kompetenzen in einer Person oder Institution zu bündeln, gehört zu einer qualifizierten Ausbildung aller Berufsgruppen auch die Kenntnis über Aufgaben, Möglichkeiten und Grenzen der eigenen wie auch angrenzender Berufsgruppen. Die Forderung nach universellen Angeboten für alle Kinder, die besondere Betreuung von Risikokindern, eine Qualifikationskampagne aller Berufsgruppen und die Einrichtung von auf die Bedürfnisse von sehr jungen Kindern zugeschnittenen Institutionen und Hilfesystemen beinhaltet konsequent auch die Forderung, insgesamt mehr finanzielle Mittel für die Altersgruppe von null bis sechs Jahren als gesellschaftliche Transferleistung zur Verfügung zu stellen. Nur in diesem Sinne wird es gelingen, Kindern besser zuzuhören, sie in ihren Wünschen und Entwicklungschancen wahrzunehmen und die Verantwortung ihrer Eltern zu stärken, sich für die Belange ihrer Kinder einzusetzen.

Die Literaturangaben sind über die Geschäftsstelle erhältlich.

Prof. Dr. Ute Thyen ist Stellvertretende Direktorin und Leiterin des Bereichs Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein.

Kindeswohl und Elternverantwortung in der kinderärztlichen Praxis

von Ute Thyen

Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen bilden in unserem Land die einzige Berufsgruppe, die regelmäßig und kontinuierlich als außerfamiliäre Ansprechpartner jungen Kindern im Alter von null bis drei Jahren und ihren Eltern zur Verfügung steht. Im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen für Kinder in der kinderärztlichen Praxis werden Neugeborene und Säuglinge mindestens viermal, Kleinkinder zwischen ein und drei Jahren zweimal in der Praxis gesehen, sehr viele Kinder dieser Altersgruppe selbstverständlich noch häufiger, wenn sie wegen akuter Erkrankungen ärztlicher Hilfe bedürfen. Die Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen bei den bis zu Dreijährigen liegt über 95 Prozent, dies bedeutet, dass das Angebot von den Eltern gerne angenommen wird.

Kinder und Jugendärzte und -ärztinnen sind damit Schlüsselfiguren für die Begleitung und Förderung des Kindeswohls in den ersten Lebensjahren geworden und tragen neben den ärztlichen Aufgaben eine (Mit)Verantwortung, Kinder vor schädlichen Entwicklungen zu schützen und die Elternverantwortung zu stärken. Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen nehmen diese Rolle bis in das Kleinkindesalter nahezu exklusiv ein, etwa ab dem dritten bis vierten Lebensjahr kommen jedoch andere außerfamiliäre Institutionen wie Kindertagesstätte und Schule hinzu, die ebenfalls in universeller Weise Vorschul- und Schulkinder betreuen. Die Forderung, dass Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen sich zur Anwälten für das Kindeswohl und die Umsetzung der Kinderrechte machen, gilt weltweit, erfährt in unserem Land jedoch eine besondere Akzentuierung, weil in den ersten drei Lebensjahren kein universeller Zugang zu Familien durch soziale oder pädagogische Dienste vorhanden ist.

Als Orientierung für eine wünschenswerte gesundheitliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen kann Artikel 24 der UN-Kinderrechtskonvention gelten: Hier heißt es, dass die Vertragsstaaten das Recht des Kindes auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit anerkennen sowie auf Inanspruchnahme von Einrichtungen zur Behandlung von Krankheiten und zur Wiederherstellung der Gesundheit. Die Vertragsstaaten bemühen sich sicherzustellen, dass keinem Kind das Recht auf Zugang zu derartigen Gesundheitsdiensten vorenthalten wird. Da Deutschland die UN-Kinderrechtskonvention ratifiziert hat, ergeben sich daraus nicht nur für individuelle Familien und Eltern Verpflichtungen, sondern für die Gesellschaft insgesamt, indem sie Verantwortung für eine Organisation der Versorgungs- und Hilfssysteme sicherstellt, die eine Umsetzung der Rechte des Kindes erlauben.

Entwicklungsbedürfnisse von Kindern
Gesundheit im engeren Sinne als die Behandlung von akuten Erkrankungen, Linderung von chronischen Erkrankungen, Wiederherstellung oder Kompensation von Funktionen bei Behinderungen stellt nur ein, wenn auch sehr wichtiges Bedürfnis in der Entwicklung von Kindern dar. Hinzu kommen Bedürfnisse nach Entwicklung und Gestaltung stabiler familiärer und sozialer Beziehungen, einer differenzierten emotionalen Entwicklung, einer Orientierung gebenden Erziehung, einer zunehmenden Selbständigkeit, sozialen Präsentation und Partizipation in der Gesellschaft und Zugang zu Kultur und Bildung. Die Verwirklichung dieser Bedürfnisse ermöglichen die Herausbildung einer persönlichen Identität, soziales Wohlbefinden und Selbstwirksamkeit. Die Erfüllung dieser kindlichen Entwicklungsbedürfnisse hängt von den Fähigkeiten der Eltern ab, die Grundversorgung und die Sicherheit des Kindes sicher zu stellen, emotionale Wärme, Anregungen, Anleitung und Stabilität zu vermitteln. Die Möglichkeiten der Eltern, dies anzubieten, hängen wiederum von den Kontextfaktoren und der Lebenswelt der Familie ab. Insbesondere zählen dazu Ressourcen der Gemeinschaft, die soziale Integration der Familie, ökonomische Möglichkeiten und Erwerbstätigkeit, Wohnraum und Zusammenleben sowie Gestaltung verwandtschaftlicher und freundschaftlicher Beziehungen.

Die Lebenswelten von Familien und die Struktur von sozialen, gesundheitlichen und pädagogischen Versorgungssystemen können auf verschiedenen Ebenen betrachtet werden. Das Individuum ist in den familiären Kontext eingebettet, diese wiederum in die Gemeinschaft und den kulturellen Kontext, die wiederum die Gesellschaft insgesamt bilden. Die Lebenswelten von Familien werden entscheidend beeinflusst von der Ökologie des Zusammenlebens, die Bronfenbrenner (1976, 1981) erforscht und beschrieben hat.

Versorgungssysteme: Gesundheit, Soziales und Bildung
Bei einer Analyse der Versorgungssysteme in unserem Land zeigt sich eine stark vertikale Gliederung, die insbesondere den sehr unterschiedlichen Finanzierungssystemen geschuldet ist. Die gesundheitliche Versorgung gliedert sich in die ambulanten Angebote, die überwiegend von niedergelassenen Kinder- und Jugendärzten und -ärztinnen erbracht werden, in geringerem Umfang auch von Ärzt(inn)en für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie von ärztlichen Psychotherapeuten(inn)en. Die ambulanten Angebote sind wenig vernetzt mit den stationären Angeboten für akute Erkrankungen oder auch für Rehabilitationseinrichtungen und Kureinrichtungen. Abgesehen von einer gegenseitigen Informationspflicht bestehen derzeit wenig strukturierte integrierte Versorgungsangebote innerhalb des Gesundheitswesens. Wenig wahrgenommen wird auch der Kinder- und Jugendärztliche Dienst des öffentlichen Gesundheitsdienstes an den Gesundheitsämtern, der als aus öffentlicher Hand finanziertes Gesundheitswesen prinzipiell Public Health-Aufgaben übernehmen sollte. Anders als in vielen anderen europäischen Ländern nimmt dieser Dienst jedoch flächendeckend lediglich Aufgaben bei der schulärztlichen Untersuchung im Rahmen der Einschulung wahr, regional sehr unterschiedlich sind die Angebote zu Untersuchungen in Kindertagesstätten oder bei älteren Schülern. Eine effektive Kooperation mit anderen ambulanten oder stationären Einrichtungen der Gesundheitsversorgung findet kaum statt. Abgesehen von sporadischen Untersuchungen in Kindertagesstätten und Schulen verfügt das öffentliche Gesundheitswesen nicht über so genannte School Nurses, Health Visitors oder Gesundheitsberater(innen) in den Einrichtungen.

Eine weitere vertikale Säule bilden die sozialen Dienste, in Verbindung auch mit der Justiz. Hier sind insbesondere der allgemeine soziale Dienst, die Jugendämter, Erziehungsberatungsstellen, Kinderschutz-Zentren, Hilfsangebote der freien Träger, Selbsthilfeorganisationen, psychologische Praxen und Angebote der Kirchen zu nennen. Die Schnittstelle zur Justiz ergibt sich überwiegend durch die Tätigkeit des Jugendamtes, wenn für Familien gerichtliche Entscheidungen getroffen werden müssen. Bildungseinrichtungen, insbesondere Schulen, sind organisatorisch, von der politischen Zuständigkeit und der Finanzierung getrennt von den bereits erwähnten gesundheitlichen und sozialen Angeboten. Eine Kooperation erfolgt individuell und bei Bedarf, ist jedoch nicht universell vorgesehen.

Ohne eine koordinierte Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Systemen können die wichtigsten Risiken für eine gestörte Entwicklung in den ersten Lebensjahren nicht erkannt und eine effektive Unterstützung der Familien nicht geleistet werden. Zahlreiche epidemiologische Untersuchungen zur Kindergesundheit zeigen, dass Kinderarmut der wichtigste Einzelfaktor für die Erklärung von schlechter Gesundheitslage ist. Die Organisation für ökonomische und kulturelle Entwicklung (OECD) hat daher den Begriff „Der lange Arm der frühen Kindheit“ geprägt: Damit sind die langfristigen und schwerwiegenden Folgen von unzureichenden Entwicklungschancen in den frühen Jahren für die spätere Teilhabe am Erwerbs- und gesellschaftlichen Leben gemeint. Nach Meinung der OECD haben finanzielle Investitionen in diesem Lebensabschnitt nachweislich effektive Auswirkungen auf eine positive ökonomische Entwicklung der Gesellschaft.

Die bestehende Fragmentarisierung von gesundheitlichen, sozialen, kulturellen und Bildungsbedürfnissen von Kindern, abgebildet durch die derzeitigen Finanzierungssysteme und politischen Zuständigkeiten, verhindert eine umfassende und integrierte Gesundheitsversorgung. Darüber hinaus führen Art und Umfang der jetzigen Versorgung dazu, dass die meisten Angebote sich an diejenigen richten, die sie am wenigsten benötigen. Dies hat insbesondere mit der Organisation als Angebotsstrukturen (so genannte Komm-Strukturen: Klient/Patient kommt zur Einrichtung/Praxis) zu tun, die diejenigen in Anspruch nehmen, die über ausreichende Ressourcen für die Wahrnehmung eigener Bedürfnisse, Organisation des eigenen Lebens, Motivation und Eigenleistung aufbringen können. Das Fehlen eines universellen Angebotes an so genannten Geh-Strukturen (Helfer/in kommt zu Klient/Patient) und fehlende Kooperation zwischen den Systemen führen dazu, dass die schwächsten Gruppen durch das Netz gesundheitlicher, sozialer und Bildungsangebote fallen. Verschärft wird die Ungleichheit der Versorgung weiterhin durch eine ungleiche Verteilung der Qualifikation. Da die gesamte gesundheitliche Versorgung im Bereich der niedergelassenen Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen vorgesehen ist, werden viele Kinder in naher Zukunft keinen Zugang zu dieser für sie besonders qualifizierten Arztgruppe haben. Der demographische Wandel und die fehlende Planung im Gesundheitswesen führen dazu, dass für Kinder in ländlichen Gebieten und sozial sehr schwachen Stadtteilen keine Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen in angemessener Entfernung zur Verfügung stehen. Auch die regionale Verteilung von Sozialpädiatrischen Zentren zeigt enorme Variationen im Lande auf, ähnliches gilt für die Angebote der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Eine weitere Barriere bei der Versorgung von Kindern mit Migrationshintergrund ist das nahezu völlige Fehlen von nicht nur sporadisch, sondern systematisch organisierten Angeboten einer kulturspezifischen Kommunikation und Beratung.

Die Früherkennungsuntersuchung in der Kinderärztlichen Praxis
Bei den Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter handelt es sich um ein freiwilliges Angebot der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen an ihre Versicherten. Die Zielsetzung ist die Früherkennung von Erkrankungen, die durch eine frühe Intervention erfolgreicher behandelt und gegebenenfalls geheilt werden können. Es handelt sich um Maßnahmen im Bereich der sekundären Prävention, der Schwerpunkt lag bislang eindeutig im Bereich der Erkennung somatischer Erkrankungen. Zunehmend wird auch vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen erkannt, dass die Entwicklungsstörungen im Bereich der Motorik, Sprache und der seelischen Entwicklung ein hohes Gesundheitsrisiko darstellen. Bislang sind in die Früherkennungsuntersuchungen keine Instrumente integriert zur Diagnostik dieser Störungen, es sind daher Forderungen zur Überarbeitung des Programms formuliert worden, die derzeit im gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen besprochen werden. Da es sich um ein Instrument zur Früherkennung von Krankheiten handelt, ist die Integration einer vorbeugenden Beratung im Sinne der primären Prävention und Gesundheitsförderung nicht geplant.

Zum jetzigen Zeitpunkt finden keine Auswertungen der Ergebnisse der Früherkennungsuntersuchungen statt, ebenso wenig erfolgen Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Alle Befunde werden in das so genannte „Gelbe Heft“ eingetragen, das heißt, die Datenhoheit liegt bei den Eltern. Diese Tatsache hat neben der fehlenden Diagnostik für seelische Gesundheitsstörungen, der oft nicht ausreichenden Qualifikation von Kinder- und Jugendärzten(inn)en in diesem Bereich dazu beigetragen, dass seelische Entwicklungsstörungen außerordentlich selten dokumentiert werden.

Während die Teilnahme im ersten Lebensjahr bei über 95 Prozent liegt, und auch zum vierten Geburtstag noch bei über 85 Prozent liegt, zeigen sich doch Bevölkerungsgruppen, die in deutlich geringerem Umfang an den Untersuchungen teilnehmen. Im Rahmen der Einschulungsuntersuchungen im Land Schleswig-Holstein 2006 legten 90,4 Prozent aller Eltern das Vorsorgeheft vor, bei diesen Kindern wurde die Teilnahme an den Früherkennungsuntersuchungen U 1 bis U 9 durch die Schulärzte dokumentiert. Auch bei vorgelegten Vorsorgeheften zeigten sich besonders große Lücken in der Teilnahme an dem Programm, wenn wenigstens ein Elternteil einen Migrationsstatus aufwies. Hier hatten 24,8 Prozent der Einschüler an sieben oder weniger Untersuchungen teilgenommen, während dies bei Eltern ohne Migrationshintergrund nur 6,1 Prozent der Kinder waren. Der Bildungsstand der Mutter hat einen Einfluss, jedoch deutlich geringer als der Migrationsstatus. Ein niedriger Bildungsstand der Mutter und ein Migrationshintergrund wenigstens eines Elternteils erhöhen das Risiko auf eine lückenhafte Teilnahme am Früherkennungsprogramm auf das sechsfache.

Da die Früherkennungsuntersuchungen ein freiwilliges Angebot darstellen, sind Kinder von Eltern, die keinen Zugang zum Versorgungssystem aus sprachlichen, kulturellen oder sozialen Gründen finden, ausgeschlossen. Weiterhin nehmen Kinder von Eltern, die Asyl beantragt haben, nicht am Früherkennungsprogramm teil, ebenso wie es in Deutschland, anders als in vielen anderen Ländern, überhaupt keine Gesundheitsversorgungsangebote für Kinder gibt, die sich mit ihren Eltern illegal in Deutschland aufhalten. An dieser Stelle wird deutlich, dass hier strukturelle Hinderungsgründe bestehen, die Rechte der Kinder unabhängig von ihrer Staatsangehörigkeit einzulösen.

Früherkennung von Kindeswohlgefährdung in der Kinderarztpraxis
Zunehmend wird in der Öffentlichkeit und in der Politik diskutiert, die Früherkennungsuntersuchungen in der kinderärztlichen Praxis verbindlicher oder verpflichtend zu machen, um damit Kindeswohlgefährdungen entgegen zu treten. In der Diskussion werden häufig zwei unterschiedliche Problembereiche miteinander verknüpft. Auf der einen Seite wird argumentiert, dass damit Fälle schwerer Kindesmisshandlung und Vernachlässigung verhindert werden können, wenn die Eltern verpflichtet werden, an den Früherkennungsuntersuchungen teilzunehmen, bzw. wenn eine Meldung bei Nichtteilnahme an die Jugendämter ergeht und von hier aus eine Überprüfung der Situation stattfinden kann. Die Fälle von sehr schwerer körperlicher Misshandlung und Vernachlässigung sind jedoch sehr selten, sodass die Einführung solcher Meldesysteme keine effektive Maßnahme zur Verhütung von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung sein wird, insbesondere auch angesichts des notwendigen zeitlichen Verzugs, der zwischen der Nichtvorstellung zu Früherkennungsuntersuchungen und den eingeleiteten Maßnahmen liegen wird. Hinzu kommt die Beobachtung, dass die meisten dieser in den Medien oft spektakulär dargestellten Fälle einer großen Anzahl von helfenden Einrichtungen bekannt war oder die Kinder auch regelmäßig zu den Früherkennungsuntersuchungen vorgestellt worden waren, wie unsere Erfahrungen in der Klinik zeigen. Seltener ist das Problem, dass das Kind von keiner außerfamiliären Kontaktperson gesehen wurde, häufiger, dass unangemessen und spät auf Hinweise für eine Kindeswohlgefährdung oder Hilferufe der Eltern reagiert wurde.

Eine weitere Motivation, die Früherkennungsuntersuchungen verpflichtend zu machen, ist die zunehmend wachsende Zahl von Entwicklungsstörungen im Bereich der motorischen, sprachlichen und sozial-emotionalen Entwicklung, die nach Angaben des Schulärztlichen Dienstes in verschiedenen Bundesländern bis zu 15 Prozent eines Jahrgangs betreffen. Der Zusammenhang zwischen beiden Problembereichen ergibt sich daraus, dass sicherlich manche Entwicklungsstörungen die Folge von Vernachlässigung, Verwahrlosung oder Gewalterfahrungen in der Kindheit sind. In weitaus größerer Zahl sind die Entwicklungsstörungen jedoch nicht justiziablen oder interventionsfähigen Handlungen oder Unterlassungen der Eltern und Bezugspersonen zuzuschreiben, sondern ereignen sich vor dem Hintergrund komplexer psychosozialer Belastungssituationen. Hierzu zählen insbesondere die veränderten Familienstrukturen mit häufigeren lang anhaltenden Konflikten bei Trennung und Scheidung, die schlimmstenfalls damit einhergehen, dass Kinder Zeugen elterlicher Partnergewalt werden. Viele Eltern lassen eine mangelnde Erziehungskompetenz erkennen und/oder sind in ihren Möglichkeiten durch Substanzmissbrauch oder psychische Erkrankung eingeschränkt.

Andere Problemlagen ergeben sich durch einen erschwerten Zugang zu Versorgungsangeboten, zum Beispiel bei Familien mit Deprivations- oder Migrationshintergrund. Der letztgenannte Aspekt wird wiederum deutlich aus einer Betrachtung, welche Kinder vor der Einschulung niemals eine Kindertagesstätte besucht haben. Dies trifft in Schleswig-Holstein nach Daten der Einschüleruntersuchungen 2004 für 10,6 Prozent der Kinder zu, wenn die Mutter einen Bildungsstand von weniger als zehn Jahren Schulbildung und mindestens ein Elternteil Migrationserfahrungen hat. Wenn keines der beiden Merkmale zutrifft, besuchen nur 6,2 Prozent der Kinder vor der Einschulung keine Kindertagesstätte. In der Hansestadt Lübeck konnte festgestellt werden, dass in einem problembelasteten Stadtteil mehr als ein Fünftel der Kinder vor der Einschulung keine Kindertagesstätte besucht. Diese Daten weisen darauf hin, dass die Stärkung der Elternverantwortung nur gelingen kann, wenn entsprechende gesundheitliche, soziale und Bildungsangebote vulnerable Familien tatsächlich erreichen.

Aufgaben in der kinder- und jugendärztlichen Praxis
Es ist prinzipiell davon auszugehen, dass nahezu alle Eltern den Wunsch haben, zum Wohl und im Interesse ihrer Kinder zu handeln. Sie wünschen sich, dass ihre Kinder glücklich, gesund und erfolgreich sind. Nahezu alle Eltern können unterstützt werden, ihre Rolle als Anwälte des Kindes zu verstehen und anzunehmen, hier sind jedoch neue, innovative und effektive Strategien im Sinne des „Empowerment“ zu entwickeln. Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen sind wichtige Mediatoren in diesem Prozess, können diese Aufgabe jedoch nicht allein leisten.

Eine zentrale Entwicklungsaufgabe im ersten Lebensjahr eines Kindes und seiner Eltern liegt darin, dass eine sichere Eltern-Kind-Bindung entsteht. Sie bildet die Grundlage für das Gelingen aller weiteren Entwicklungsschritte und einer erfolgreichen späteren Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben sowie der Erwerbstätigkeit. Erste Anzeichen einer Angstbindung oder bindungsvermeidendem Verhalten bei einem Säugling muss eine entsprechende Diagnostik und Intervention nach sich ziehen. Häufig treten Bindungsstörungen im Rahmen von Schwierigkeiten in der Selbstregulation des Säuglings auf, die sich in Fütter- und Gedeihstörungen äußern, exzessivem Schreien, Schlafstörungen und mangelnder Bewältigung von Stress sowie Nichterreichen der Meilensteine der Laut- und Sprachentwicklung. Zur Diagnostik von Störungen in der sozial-emotionalen Entwicklung im ersten Lebensjahr gehört eine ausführliche psychosoziale Anamnese zur Erfassung der Risikofaktoren. Erfasst werden müssen sozio-ökonomische Belastungen der Familie, Art und Umfang der sozialen Unterstützung, biographische Belastungen der Eltern und aktuelle oder zurückliegende Partnerkonflikte. Durch teilnehmende Beobachtung sollte das elterliche Verhalten und die Erziehungskompetenz wahrgenommen werden, weiterhin mögliche Regulationsprobleme des Säuglings. Frühhinweise und oft auch Hilferufe der Eltern müssen wahrgenommen und registriert werden. Wenn eine erste Beratung und Unterstützung durch die kinderärztliche Praxis nicht ausreichend ist, müssen andere unterstützende Systeme und Beratungsmöglichkeiten in Anspruch genommen werden. Bis auf wenige Modellprojekte für frühe Hilfen, die jedoch in keiner Weise universell und flächendeckend sind, stehen den Kinder- und Jugendärzten(inn)en jedoch wenig Angebote zur Verfügung, die in präventiver Absicht, das heißt bevor eine Schädigung des Kindes eingetreten ist, durch aufsuchende Hilfen Risikofaktoren reduzieren könnte.

Im kinder- und jugendärztlichen Bereich ist eine deutliche Zunahme der Aufmerksamkeit für das Problem der Kindeswohlgefährdung, Misshandlung und Vernachlässigung zu beobachten. Während in einer Untersuchung von Landzettel (1991) in den 1980er Jahren noch 17 Prozent der Praxen in der Großstadt und 55 Prozent der Praxen in ländlichen Gebieten berichteten, innerhalb des vergangenen Jahres keinen einzigen Fall von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung beobachtet zu haben, waren dies in der Untersuchung in den Hamburger Beobachtungspraxen (1995) in den 1990er Jahren nur noch 8 Prozent der Praxen der Fall. Eine Untersuchung durch Elsässer in Brandenburg 2002 bis 2003 ergab, dass lediglich 3,3 Prozent der Praxen keinen einzigen Fall im vergangenen Jahr beobachtet hatten. Durchschnittlich gaben die Praxen 9,3 Fälle pro Jahr an, allerdings zeigte sich eine extreme Variationsbreite von 0 bis über 100 Fällen. An dieser Variationsbreite wird deutlich, wie unscharf die Definition von Kindesmisshandlung und Vernachlässigung oder Kindeswohl gesehen werden und die Vorgehensweisen wenig standardisiert und einheitlich erfolgen. Auch dies mag an den fehlenden strukturellen Kooperationsverpflichtungen zwischen gesundheitlicher und sozialer Versorgung von sehr jungen Kindern liegen. Kinder- und Jugendärzte und -ärztinnen übernehmen bereits jetzt eine sehr wichtige Rolle in der gesundheitlichen und sozialen Versorgung von Kindern, ihre Arbeit muss jedoch durch bessere Kooperation und deutlich mehr Ressourcen für frühe Hilfen unterstützt werden.

Ausblick
Die gegenwärtige Lage deutet darauf hin, dass die gesellschaftliche Verantwortung zur Umsetzung von Artikel 24 der Kinderrechtskonvention darin liegt, dass universelle, möglichst nachweislich wirksame Vorsorgemaßnahmen entwickelt werden, die alle Kinder erreichen. Notwendig ist dafür eine integrierte, koordinierte Versorgung, die bereits in der Schwangerschaft der Mutter beginnt, die Geburtsphase begleitet und in den ersten Lebensjahren mit aufsuchenden Angeboten einhergeht. Die Zahl der aufsuchenden Angebote durch fachlich qualifizierte Kinderkrankenschwestern oder -pfleger oder speziell ausgebildeten Familienhebammen kann sich in der Regel auf wenige Besuche beschränken, wenn das weitere Vorgehen risikoadaptiert erfolgt. Dies bedeutet, dass bei Familien, in denen erhebliche psychosoziale Belastungen und Risiken festgestellt werden, zahlreiche und engmaschige Besuche erfolgen und unterstützende Hilfen angeboten werden.

Die Betreuung von Kindern im Säuglings- und Vorschulalter ist eine Querschnittsaufgabe, die von zahlreichen unterschiedlichen Berufsgruppen gemeinsam wahrgenommen werden muss. Dies bedeutet auch, dass die Qualifikationen und Kompetenzen in allen Berufsgruppen verbessert und gestärkt werden müssen. Da es nicht möglich sein wird, alle Kompetenzen in einer Person oder Institution zu bündeln, gehört zu einer qualifizierten Ausbildung aller Berufsgruppen auch die Kenntnis über Aufgaben, Möglichkeiten und Grenzen der eigenen wie auch angrenzender Berufsgruppen. Die Forderung nach universellen Angeboten für alle Kinder, die besondere Betreuung von Risikokindern, eine Qualifikationskampagne aller Berufsgruppen und die Einrichtung von auf die Bedürfnisse von sehr jungen Kindern zugeschnittenen Institutionen und Hilfesystemen beinhaltet konsequent auch die Forderung, insgesamt mehr finanzielle Mittel für die Altersgruppe von null bis sechs Jahren als gesellschaftliche Transferleistung zur Verfügung zu stellen. Nur in diesem Sinne wird es gelingen, Kindern besser zuzuhören, sie in ihren Wünschen und Entwicklungschancen wahrzunehmen und die Verantwortung ihrer Eltern zu stärken, sich für die Belange ihrer Kinder einzusetzen.

Die Literaturangaben sind über die Geschäftsstelle erhältlich.

Prof. Dr. Ute Thyen ist Stellvertretende Direktorin und Leiterin des Bereichs Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein.