Seelische Gesundheit junger Familien im öffentlichen Gesundheitswesen

„Elternberatung Oberursel“ – ein psychoanalytisch-familientherapeutisches Präventionsmodell für Mütter und Väter mit Säuglingen und Kleinkindern

von Inken Seifert-Karb

In den vergangenen 15 Jahren haben die Ergebnisse der Säuglings- und Kleinkindforschung nicht nur den kompetenten Säugling entdeckt sondern auch die Bedeutung der frühesten Eltern-Kind-Beziehung für die seelische Gesundheit belegt. Durch wissenschaftliche Untersuchungen und mikroanalytische Interaktionsbeobachtungen der vorsprachlichen Kommunikation sind Diagnose- und Behandlungsmethoden entstanden, die es möglich machen, Störungen, die in den ersten Lebensjahren auftreten und für die sich nach gründlicher medizinischer Untersuchung keine organischen Ursachen finden lassen, frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Symptome dieser Störungen besonders im ersten Lebensjahr sind exzessives Säuglingsschreien, Fütter- und Gedeihstörungen sowie Ein- und Durchschlafstörungen, die meist unter dem Begriff der „Regulationsstörungen“ zusammengefasst werden. Im zweiten und dritten Lebensjahr dominieren häufig Trennungsprobleme, heftige Wutausbrüche, Konzentrationsunfähigkeit und starke motorische Unruhe (Desorganisierte Bindungsmuster/Hyperkinetisches Syndrom).

Von diesen frühen Störungen ist aus psychoanalytisch-familiendynamischer Perspektive niemals der Säugling oder das Kleinkind allein betroffen, sondern immer auch die Paarbeziehung der Eltern sowie eventuell die emotionale Befindlichkeit von Geschwistern. Auch die Beziehungsdynamik innerhalb der Herkunftsfamilien, also der Eltern und Geschwister der Eltern, kann bei einem ganzheitlichen Symptomverständnis nicht außer acht gelassen werden.

Während es Anfang der 1990er Jahre in Deutschland nur drei Beratungsstellen mit einer Spezifizierung auf diesem Gebiet gab (München 1991, Oberursel 1991, Hamburg 1993), sind seit 1996 an zahlreichen Universitätskliniken und einigen psychotherapeutischen (Ausbildungs-) Instituten Säuglingsambulanzen eingerichtet worden. Alle diese Einrichtungen befinden sich in Groß- und Universitätsstädten. Das weitere Umland der Großstädte, d.h. Klein- und Mittelstädte sowie ländliche Regionen sind jedoch bis heute unterversorgt.

Die Ergebnisse der Säuglingsforschung haben somit nicht nur Erstaunliches über die vorsprachliche Entwicklung hervorgebracht, sondern sie markieren auch eine eklatante Versorgungslücke bezüglich präventiver und therapeutischer Angebote für junge Familien.

Die Erforschung seelischer Störungen in der frühen Eltern-Kind-Beziehung hat zu Interventions- und Behandlungsangeboten unterschiedlicher therapeutischer Schulen geführt: Es wurden Ansätze entwickelt, die von einer informativen entwicklungspsychologischen Beratung, angeleiteten Übungssitzungen (so genannte „Baby-Lesestunden“) über interaktionszentrierte Eltern-Säuglings-Beratungen (d.h. einer eher im Hier und Jetzt und auf der Handlungsebene ansetzenden Intervention) bis hin zu psychodynamischen Verfahren reichen, welche die Repräsentanzenebene der Eltern ansprechen und deren unbewusste Projektionen und Phantasien zum Thema haben.

Festzustellen ist, dass die meisten Beratungen und Therapien, auch die psychoanalytisch orientierten, die Mutter-Kind-Beziehung fokussieren. Auf die Väter wird auch hier immer noch zu oft verzichtet. Familien- und beziehungsanalytische Ansätze werden, bis auf wenige Ausnahmen, noch kaum praktiziert, obwohl sie über elementares fachliches Rüstzeug für dieses Praxisfeld verfügen, darunter (1) eine ganzheitliche familiendynamische Theorie, (2) therapeutisches Arbeiten im Mehrpersonensetting, (3) eine Diagnostik unbewusster Paar-, Familien- bzw. Generationenkonflikte und eine beziehungsanalytische Behandlungstechnik, wie sie von Thea Bauriedl entwickelt wurde sowie (4) die Reflexion und Integration gesellschaftlicher, materieller und kulturell bedingter Einflüsse in den therapeutischen Prozess, die Horst-Eberhard Richter bereits in den 1970er Jahren mit seinem Ansatz einer psychoanalytischen Sozialtherapie etabliert hat.

Die „Elternberatung Oberursel“

Die „Elternberatung Oberursel“ ist eine Einrichtung der Stadt Oberursel (Taunus). Mit ca. 46.000 Einwohnern zählt Oberursel zu den mittelgroßen Städten. Das gesamte Angebot der Beratungsstelle ist für Familien kostenlos. Eltern mit einem Neugeborenen und Familien, die mit einem Kind unter drei Jahren neu zugezogen sind, bekommen zusammen mit einem Gratulations- bzw. Begrüßungsschreiben der Stadt den Flyer der Beratungsstelle zugeschickt.

Es waren vor allem folgende Gründe, die uns bewogen haben, eine spezialisierte Einrichtung für Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern zu konzipieren:

– die niedrige Präsenz von Familien mit Säuglingen und Kleinkindern in den traditionellen Erziehungsberatungsstellen (nur etwa drei Prozent der dort vorgestellten Kinder waren im Alter von null bis drei Jahren);

– die Ergebnisse der Säuglingsforschung im Hinblick auf die Fähigkeiten der Babys aber auch auf mögliche Symptome einer gestörten Entwicklung;

– die häufig übersehene postpartale Depression bei Müttern (nach heutigen Schätzungen sind auch ca. acht Prozent der Väter betroffen);

– Das Fehlen der Komponente „seelische Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern“ im Untersuchungsmanual der kinderärztlichen Routineuntersuchungen (U-Untersuchungen);

– das große Bedürfnis von Eltern, über die neue Lebenssituation mit einem Baby zu sprechen, wenn sie nur die Gelegenheit dazu haben.

Mit dem Namen „Elternberatung – Information, Beratung, Kontakt für Mütter und Väter mit Säuglingen und Kleinkindern“ sollten sich im Gegensatz zu einer traditionellen Mütterberatungsstelle auch Väter angesprochen fühlen. Durch den Zusatz „für Mütter und Väter“ sollten auch Männer und Frauen erreicht werden, die ihr Kind allein erziehen.

Die offene Sprechstunde

Die Beratungsstelle bietet wöchentlich an drei Vormittagen und einem Nachmittag jeweils für zwei Stunden eine offene Sprechstunde an. Die Möglichkeit, ohne vorherige Terminabsprache „einfach mal so“ vorbei zu kommen, um das Baby zu wickeln oder zu füttern oder um einen ruhigen Ort zum Stillen zu haben, wird gern von Müttern genutzt, nicht zuletzt, weil sich die Einrichtung in unmittelbarer Nähe der Einkaufs- und Fußgängerzone befindet. Durch eine gemütliche Inneneinrichtung und das Angebot von einem Glas Tee oder Wasser soll deutlich werden, dass es in dieser Zeit ausdrücklich erwünscht ist, wenn Eltern sich eine Weile aufhalten, auch um selbst auszuruhen.

Jeweils eine Beraterin ist während dieser Zeiten anwesend, die Eltern bestimmen jedoch selbst, ob sie mit ihr Kontakt aufnehmen wollen oder nicht. Eine kleine Präsenzbibliothek, ein „schwarzes Brett“ sowie Broschüren von anderen Einrichtungen und Selbsthilfegruppen geben Grund genug, auch ohne Beratungswunsch vorbeizukommen. Neben Informationsfragen (Wie findet man eine Tagesmutter?, Wo gibt es Babyschwimmkurse?) ist der häufigste Grund der Kontaktaufnahme, etwas über das Gedeihen des Kindes zu erfahren, verbunden z.B. mit dem Wunsch, das Baby zu wiegen. Auch hier werden die Mütter zunächst gefragt, ob sie das Wiegen selbst durchführen möchten oder ob die Beraterin assistieren soll.

Im Kontext der offenen Sprechstunde ist es für uns wichtig, jegliche Art von Beunruhigung oder beiläufige Bemerkung der Eltern über ihr Baby oder ihre eigene Befindlichkeit ernst zu nehmen. So wird durch so genannte Informationsfragen oft nur ein anderer Weg beschritten, um dann doch noch über die eigene Lebenssituation sprechen zu können.

In den kurzen Sequenzen der Interaktionen, die hier entstehen, können bereits belastete Beziehungen sichtbar und spürbar werden. Der hektische Umgang mit dem Baby, die strikte Weigerung, einem Säugling den offensichtlich begehrten Schnuller als „eigene“ Regulationshilfe zuzugestehen, das akribische Einhalten von Fütterzeiten und Füttermengen, all dies können erste Hinweise sein, dass es Eltern und Kind momentan nicht gut miteinander geht. Hat die Beraterin das Gefühl, einen guten Kontakt zur Mutter zu haben, kann sie versuchen, Auffälligkeiten behutsam anzusprechen. Anderenfalls wird sie es, abgesehen von gravierenden Anzeichen einer Entwicklungsauffälligkeit (Retardierung) oder Beziehungsstörung (Anzeichen von Vernachlässigung oder Misshandlung, absolut unangemessene Erziehungsvorstellungen der Eltern etc.), bei ihrer Beobachtung belassen und eher darauf hinwirken, dass die Mutter in möglichst kurzer Zeit wiederkommt. Immer wieder gibt es Mütter, die dieses niederschwellige Angebot zunächst über einen längeren Zeitraum sporadisch wahrnehmen. Sie dosieren die Annäherung, doch sozusagen durch die Beständigkeit der Unbeständigkeit entsteht allmählich ein Kontakt, der eventuell später in Krisensituationen, manchmal auch erst nach der Geburt eines weiteren Kindes, genutzt werden kann.

Die überwiegende Zahl der Eltern nimmt das Angebot der offenen Sprechstunde jedoch gezielt in Anspruch, weil sie Fragen zur Entwicklung ihres Kindes haben, oder weil sie selbst z.B. unter Zukunftsängsten, Problemen mit dem Partner, den eigenen Eltern oder Schwiegereltern leiden. Da es sich bei vielen dieser Fragen um sensible Themen handelt, deren unbewusste Dimension sich nicht in einer offenen Sprechstunde ermessen lässt, weisen die Mitarbeiterinnen ggf. auf die Möglichkeit eines Beratungsgesprächs hin.

Fallbeispiel

Frau S. kam mit ihrer elf Monate alten Tochter Tabea in die Sprechstunde der Beratungsstelle. Die Mutter, eine gepflegte und auffallend luxuriös gekleidete, sehr schlanke junge Frau beklagt sich über ihre kleine Tochter, die inzwischen so gut wie gar nichts mehr essen wolle. Jede Mahlzeit gerate zum Kampf, sie weine schon, wenn sie nur in den Hochstuhl an den Tisch gesetzt werde. Auch sie selbst habe schon regelrecht Horror vor den Fütterzeiten. Das Schlimmste aber sei, dass Tabea inzwischen unter die Drei-Prozent-Perzentile „gerutscht“ sei und sie Angst habe, dass sie noch weiter abnehmen könne (Tabea wog zu diesem Zeitpunkt 8,8 kg bei einer Länge von 76cm).

Als ich die Mutter darauf anspreche, dass sie ja selbst auch sehr schlank sei und sie dann frage, wie sie denn die Statur ihres Mannes beschreiben würde, sagt sie, dass dieser eher schmal sei, sie selbst jedoch kräftig. Ich bin irritiert und merke, wie ich während der nächsten Minuten immer wieder meine Wahrnehmung ihrer sehr schlanken Erscheinung überprüfe und mich frage: Wenn sie sich selbst als zu kräftig empfindet, welche Bedeutung hat das Essen dann für sie?

Ihre folgenden Schilderungen aller bisherigen Fütterversuche Tabeas klingen frustriert, nach großer Anspannung und sehr aggressiv. Ich sage Frau S., dass ich mir gut vorstellen kann, was sie da durchgemacht hat und wie kränkend es für sie sein muss, wenn Tabea die von ihr selbst zubereitete Nahrung ablehnt oder ausspuckt. Ich spreche nun für eine Weile mit der Mutter – im Sinne einer entwicklungspsychologischen Beratung – über den häuslichen Tagesablauf und vor allem über ihre Vorstellung bzgl. der Art und Weise, wie Kinder in Tabeas Alter essen. Es wird deutlich, dass Frau S. Erwartungen an Tabeas Fähigkeiten, sauber und ordentlich vom Löffel zu essen, nicht altersangemessen sind und für ihre kleine Tochter eine große Frustration bedeuten müssen, so groß, dass diese das Essen nun völlig ablehnt.

Meine Erklärungen, dass es für Kinder in Tabeas Alter gerade beim Essen um selbständiges Erproben gehe, was durchaus mit Schmieren, Manschen, Knatschen und auch mit Herunterwerfen von Essen verbunden ist, waren Frau S. sichtlich zuwider. Auch ich hatte Mühe, mir diese super gepflegte Frau mit einem lustvoll mit dem Essen experimentierenden Baby vorzustellen.

Sie könne sich dann aber auf keinen Fall dazu setzten, und essen könne sie tagsüber sowieso kaum etwas, wenn, dann nur Kleinigkeiten. Ihr Mann und sie äßen immer erst, wenn Tabea schon im Bett sei. Für Tabea koche sie deshalb immer extra, erwidert Frau S.

Tabea beobachtet mich aufmerksam, während ich spreche. Als ich etwas provokativ sage, mehr zu ihr als zu ihrer Mutter gewandt, dass Essen doch eigentlich etwas sei, was gut ist, beginnt sie laut und deutlich zu artikulieren, was sich anhört wie: oa-oa-oa-uah-uah. Sie schaut mich dabei unverwandt an und ich frage sie, ob das denn stimmt, was ich da sage. Auch die Mutter kann für ein paar Sekunden ihr Erstaunen über Tabeas fast unmissverständliche Zustimmung nicht verbergen. Da zwischen ihr (der Mutter) und mir in diesen Sekunden ebenfalls ein intensiver Blickkontakt besteht, und ich spüre, dass auch sie sich durch meine Worte angesprochen fühlt, nehme ich diese Nähe zum Anlass, mich nun deutlicher als bisher Tabea zuzuwenden.

Tabea hat sich inzwischen krabbelnd zu mir hinbewegt, was ihre Mutter recht gut zulassen kann. Sie (Tabea) hat in unserem Spielzeugkorb eine mit Flüssigkeit gefüllte Kugel gefunden, in der eine kleinere Kugel mit einem Käfermotiv schwimmt. Rollt man die Kugel über den Boden, so erscheint es, als ob diese gar nicht rollt, sie gleitet scheinbar dahin; das Motiv bleibt, während die Kugel in Bewegung ist, gleichmäßig oben sichtbar. Die kleine Kugel in der großen Kugel scheint ein Eigenleben zu führen.

Als Tabea mir die Kugel hinhält, sie aber noch, bevor ich danach greifen kann, wieder zurückzieht, sagt die Mutter bestimmt und resigniert zugleich: „Die gibt nichts ab!“ Dieses Spiel wiederholt Tabea mehrmals, bis sie mir dann doch, nachdem ich sie weder zu etwas gedrängt, noch das von ihr inszenierte Spiel vorzeitig abgebrochen habe, sozusagen probeweise die Kugel überlässt, damit ich sie für sie rollen soll. Dann freut sie sich jedes Mal deutlich und holt die Kugel schnell aus entfernten Ecken des Raumes zurück.

Aus psychoanalytischer Sicht inszeniert Tabea hier den zentralen Konflikt mit ihrer Mutter: den Wunsch nach Autonomie innerhalb der Beziehung. Das für Kinder in Tabeas Alter drängende Entwicklungsthema des selbständigen Erkundens, das nur gelingen kann, wenn das Kind sich emotional gehalten und sicher fühlt, fokussiert hier im selbständigen Essen im Beisein der Mutter. Im Idealfall gelingt es Eltern in dieser Zeit, ihrem Kind auch beim Essen genügend Möglichkeiten zum Explorieren von Löffel, Teller und dem Essen in seiner unterschiedlichen Konsistenz zu geben. Für Tabea ist eine selbst bestimmte Erfahrung mit dem Essen gleichzeitig eine Erfahrung ihres eigenen Innen und Außen, das zur Selbstbestimmung über ihre Körpergrenzen dient.

Dieses Entwicklungsthema inszeniert Tabea sowohl auf der Symbolebene (Auswahl gerade dieser Kugel und einer Art Fort-Da-Spiel mit der Kugel) als auch in der nonverbalen Interaktion mit ihrer Mutter und mir in der Beratungssequenz. Sie will erst einmal selbst bestimmen, ob und wann sie die gerade entdeckte Kugel aus der Hand gibt, um sich mit mir auf ein Spiel einzulassen, das Nähe und Distanz beinhaltet.

Was ich in diesen Minuten mit Mutter und Kind wahrgenommen habe, veranlasst mich, ihr einen Termin für ein „Gespräch in Ruhe“ gemeinsam mit ihrem Mann anzubieten. Hier wird sich zeigen, ob – und wenn ja welche – „Gespenster“ heimlich am Esstisch dieser Familie Platz genommen haben.

Themenbezogene Gesprächskreise

Gesprächskreise zu Fragen der psychischen und körperlichen Entwicklung werden fortlaufend angeboten und ermöglichen sowohl Austausch mit anderen Eltern als auch das Kennenlernen und Einschätzen der Beraterinnen. Eine offene Stillgruppe und Kurse zur Baby-Massage gehören zum festen Angebot.

Die im Jahresprogramm angekündigten Themen zur frühkindlichen Entwicklung oder Gesundheitsvorsorge motivieren Eltern, sich zu einem Gesprächskreis anzumelden. Mit zunehmender Vertrautheit der Gruppe entsteht immer wieder der Wunsch, über Schwangerschaftsverlauf, Geburtserleben und die erste Begegnung mit dem Säugling sprechen zu können. Für viele Eltern bedeutet dies, dass sie erstmals seit dem Eintritt in eine völlig neue Lebensphase Raum haben, sich mit ihren Phantasien und Ängsten über das, was war, was ist und was sein wird, auseinander zu setzen. Das Pendeln zwischen eher allgemeingültigen Entwicklungsthemen und dem Austausch ganz persönlicher Erfahrungen erleichtert es den Eltern, individuelle Belastungssituationen anzusprechen. So entsteht aus diesen Gruppenangeboten regelmäßig die Nachfrage nach speziellen Beratungsgesprächen.

Die Eltern-Säuglings-Beratung und -therapie

In der psychoanalytisch orientierten Eltern-Säuglings- und Kleinkindberatung/Therapie werden diagnostische Hilfsmittel wie Fragebögen, Schlaftagebuch oder Videoaufzeichnungen und deren Analyse nicht obligatorisch eingesetzt. Wichtig sind vielmehr, wie in jedem analytischen Prozess, das Narrative, das Szenische, die gleichschwebende Aufmerksamkeit, die Arbeit mit Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand sowie das beziehungsanalytische Arbeiten.

So versuchen wir in der Elternberatung Oberursel, psychoanalytische Familientherapie und die Interaktionsdiagnostik der vorsprachlichen Kommunikation zu verbinden. Dieser Behandlungsansatz ermöglicht uns, den Säugling von Anfang an in seinen nonverbalen Mitteilungen wahrzunehmen und die Gefühle und Handlungsimpulse, die durch seinen Anteil an der Interaktion sowohl bei den Eltern als auch bei uns ausgelöst werden als Verstehenshilfe für die unbewusste Familiendynamik zu nutzen.

Die in der Symptomatik des Säuglings verschlüsselte Mitteilung zu verstehen, ist nach unserer Erfahrung am ehesten möglich, wenn wir uns einbeziehen lassen in das, was Vater, Mutter und Baby als Drehbuch mitbringen. Sie werden uns eine Rolle zuweisen und uns auffordern, in ihrer Inszenierung mitzuwirken. Ob wir diese Rolle zunächst annehmen oder nicht, wird auf jeden Fall auch für uns mit Gefühlen verbunden sein, die uns – im Sinne der Gegenübertragungsanalyse – auch bei Störungen in der frühesten Eltern-Kindbeziehung den Weg weisen können.

Gesundheitspolitische Aspekte

Das kommunale Präventionsmodell „Elternberatung Oberursel“ zur Förderung der seelischen Gesundheit von Säuglingen, Kleinkindern und deren Familien

– macht eine kostengünstige, unbürokratische und für junge Familien niederschwellige Gesundheitsvorsorge im Bereich der seelischen Entwicklung möglich;

– kann unabhängig von Klinikambulanzen und großstädtischen Einzugsgebieten in allen Regionen angeboten werden;

– kooperiert mit den örtlichen Kinderarztpraxen, Gynäkologen und Hebammen;

– bietet qualifizierte Beratung und Fortbildung z.B. für Tagesmütter, Erzieher(innen) und Jugendämter.

Die „Elternberatung Oberursel“ engagiert sich im Bereich der Versorgungsforschung mit einer Pilotstudie zum Thema „Früherkennung von Belastungssituationen in der frühesten Eltern-Kind-Beziehung zur Vorbeugung seelischer Störungen im Säuglings- und Kleinkindalter“, um dadurch die Implementierung niederschwelliger Beratungseinrichtungen für junge Familien zu forcieren.

Die vollständige Fassung einschließlich der Literaturangaben ist über die Geschäftsstelle erhältlich.

Die „Elternberatung Oberursel“ ist Träger des Präventionspreises Frühe Kindheit 2002 der Deutschen Liga für das Kind.

Inken Seifert-Karb ist Analytische Paar- und Familientherapeutin und Leiterin der „Elternberatung Oberursel“