Verhaltensregulationsstörungen in der frühen Kindheit

Daten und Erfahrungen aus der Eltern-Säuglings-Ambulanz der Universitätsklinik in Frankfurt am Main

von Éva Hédervári-Heller und Martin Dornes

Noch bis vor circa 30 Jahren galten Neugeborene und Säuglinge als passive Empfänger von Außenreizen und undifferenzierte Wesen, die zu Kommunikation und Interaktion nicht in der Lage sind. Durch die Erkenntnisse der Säuglingsforschung hat sich das Bild vom passiven Säugling jedoch radikal verändert. Heute wissen wir, dass Neugeborene und Säuglinge über gut entwickelte Wahrnehmungs- und Interaktionsfähigkeiten verfügen, die es ihnen erlauben, mit anderen Menschen zu kommunizieren und die Beziehung zu ihren Eltern aktiv mitzugestalten.

Das veränderte Bild über das Wesen von sehr jungen Kindern ebnete auch den Weg für neue Behandlungskonzepte. Je nach Theorie sind mittlerweile weltweit viele Formen der Eltern-Säuglings-Beratung und -Therapie entwickelt worden, in denen sowohl Erkenntnisse der Säuglingsforschung über die frühkindliche Entwicklung als auch psychoanalytisches Wissen Anwendung finden.

In den Jahren zwischen 1998 und 2001 wurde das Spektrum der Psychosozialen Ambulanz des Instituts für Medizinische Psychologie am Klinikum der Johan Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main um ein Beratungsangebot für Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern erweitert. Das Angebot der Frankfurter Ambulanz fokussierte vor allem auf Probleme der Verhaltensregulation. Unter Regulationsstörung versteht man Schwierigkeiten des Säuglings und Kleinkindes, seine Befindlichkeit, sein Verhalten und seine körperlichen Prozesse zu regulieren. Sie treten im ersten Lebensjahr am häufigsten in Form von exzessivem Schreien, chronischer Unruhe, Schlafstörungen sowie in Form von Ess- und Gedeihstörungen auf. Im zweiten Lebensjahr erweitern sich die Probleme unter anderem auf Störungen der Eltern-Kind-Bindung, Geschwisterrivalität, ausgeprägte Widerspenstigkeit, Trennungsangst und unsteuerbare Wutanfälle.

Datenanalysen und Erfahrungen der dreijährigen Arbeit in der Frankfurter Ambulanz unterstreichen die Notwendigkeit und die Effizienz dieser Art der Frühprävention und Frühintervention. Regulationsstörungen und beginnende Verhaltensauffälligkeiten sind in der frühen Kindheit sehr komplex und in der Regel multifaktoriell bedingt, so dass die herkömmlichen Beratungskonzepte und therapeutischen Angebote schnell an ihre Grenzen stoßen und keine ausreichende Hilfe anbieten können. So suchten 62% der Eltern vor dem Termin in der Frankfurter Ambulanz bereits bei Kinderärzten, in Erziehungsberatungsstellen oder in anderen Institutionen nach Unterstützung.

Theoretische und behandlungstechnische Hintergründe

In der Frankfurter Ambulanz lag der Fokus auf psychodynamisch orientierter Eltern-Säuglings-Beratung/Therapie. Dabei ging es vorwiegend um die Phantasien der Eltern über ihr Kind, über ihre Beziehung zu signifikanten Bindungspersonen in der eigenen Kindheit und um das Selbsterleben als Mutter oder Vater. Daniel Stern (1995) fasst diese verschiedenen Aspekte des elterlichen Denkens und Fühlens eindrucksvoll unter dem Begriff „Mutterschaftskonstellation“ zusammen. Diese und andere psychodynamisch inspirierte Ansätze, die Teil unserer Beratungsarbeit waren, zielen auf eine Bewusstmachung und Veränderung der elterlichen Repräsentanzen. Ihr Ziel ist es, die Verbindung zwischen den Beziehungserfahrungen der Eltern in ihrer Kindheit und deren Wiederholungen im Umgang mit dem Kind aufzudecken. Selma Fraiberg (1975) zufolge lauern in jedem Kinderzimmer „Gespenster“ als ungeladene Gäste aus der nicht erinnerten Vergangenheit der Eltern. Sie repräsentieren die Wiederholung der Vergangenheit und richten ihr „Unheil“ in unterschiedlichsten Bereichen an, wie z.B. bei der Ernährung des Kindes, beim Schlaf oder der Disziplin. Manchmal tauchen sie von Generation zu Generation auf und lassen das Kind von Geburt an die Last der Vergangenheit tragen. „Gespenster“ können aber auch aus der aktuellen Lebenssituation der Eltern entspringen und die Ruhe in der Familie stören.

Neben dem psychodynamischen Ansatz flossen Elemente des interaktionistisch zentrierten Therapiekonzeptes (Videoanalyse, Analyse der Eltern-Kind-Interaktion und Absprachen über Verhaltenstrategien im Umgang mit dem Kind) mit in unsere Beratung und psychotherapeutische Behandlung ein. Insofern handelt es sich hier um ein integratives Modell mit Schwerpunkt auf psychodynamischen Aspekten der Konfliktbearbeitung.

In einem zweistündigen Erstgespräch sollten die Eltern in die Lage versetzt werden, über ihre aktuellen Schwierigkeiten mit dem Säugling, über Belastungen in der eigenen Kindheit, im bisherigen Lebensverlauf und in ihrer aktuellen Lebenssituation zu reflektieren. Während des Gesprächs, das in Anwesenheit des Kindes stattfand, erhielt der Therapeut einen persönlichen Eindruck von der Eltern-Kind-Interaktion, der möglichen Bindungsorganisation des Kindes und der Eltern und vom Umgang der Familie mit Konfliktsituationen. Zu Beginn der Beratungsarbeit stand die Problemanamnese, das Verstehen der Psychodynamik des Konfliktes und die Suche nach konstruktiven Lösungen für das Problem im Mittelpunkt. Oft besteht der erste Schritt zur Lösung eines Problems darin, dass die Eltern das Problem – und das heißt häufig: ihr Kind – in einem anderen Licht sehen als vor der Beratung. Wichtige Voraussetzungen dafür sind u.a. keine vorliegende schwere Neurose der Eltern, eine zufriedene Partnerbeziehung sowie psychische und physische Entlastung der Mutter durch Freunde und Verwandte. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, reichen kürzere therapeutische Interventionen nicht aus. In diesem Sinne ist die von uns durchgeführte Beratung als therapeutische Kurzintervention zu verstehen.

Ergebnisse

(1) Daten zum Beratungsablauf und zum Kind
Während der dreijährigen Beratungsarbeit (1998 bis 2001) gab es insgesamt 152 telefonische Erstanmeldungen, von denen 114 (75%) zu Beratungsgesprächen führten. Die Rat suchenden Familien stammten aus der Stadt Frankfurt und deren Umgebung. Die Häufigkeit der Beratungstermine erstreckte sich auf ein bis fünf Gespräche (Mittelwert: 1,57 Termine) von jeweils zwei Stunden Dauer. Die Beteiligung der Väter an den Beratungsgesprächen ist mit 79% als hoch zu bewerten und zeigt das Engagement der Väter für die Belange ihrer Säuglinge.

Annähernd gleich viele Jungen (51%) wie Mädchen (49%) sind in der Beratungsstelle angemeldet worden. Das Durchschnittsalter der Kinder betrug 15 Monate, mit einer Streuung von minimal einem Monat bis maximal 47 Monaten. Die meisten Kinder (46%) waren unter einem Jahr alt, 31% zwischen einem und zwei Lebensjahren und 23% der Kinder waren älter als zwei Jahre.

Die Gründe der schriftlichen Anmeldung sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die meisten Kinder (68%) sind wegen Schlafproblemen vorgestellt worden. Schreien, Fütter- und Gedeihstörungen lagen in je 37% der Fälle vor. Im Hinblick auf den Grund der Anmeldung gab es keine signifikanten Geschlechtsunterschiede.

„Weinen und chronische Unruhe“ waren in den ersten sechs Lebensmonaten der Kinder tendenziell (p<.07) häufiger Grund der Anmeldung als im späteren Alter. Diese Altersunterschiede waren im Hinblick auf andere Symptome nicht signifikant. „Weinen und chronische Unruhe“ im Zusammenhang mit Schlafproblemen traten signifikant häufiger (p<,000) auf als nur das Weinen für sich alleine genommen oder das Weinen in Kombination mit anderen Symptomen.

Bei den Anmeldungen handelte es sich überwiegend (94%) um Kinder mit deutscher Nationalität. In 84% der Fälle waren es ehelich geborene Kinder, deren Eltern verheiratet waren oder in einem Haushalt unverheiratet zusammen lebten. Nur 7% der Mütter waren alleinerziehend. Da unsere Stichprobe im Vergleich zur bundesdeutschen Gesamtbevölkerung mittelschichtslastig und nicht repräsentativ ist, kann aus diesem Ergebnis keine Schlussfolgerung auf den tatsächlichen Beratungsbedarf alleinerziehender Eltern gezogen werden.

71% der Kinder waren Einzelkinder und 29% hatten Geschwister, von denen 63% Erstgeborene, 34% Zweitgeborene und ein Zwillingspaar waren. Diese Zahlen bestätigen die allgemeine Auffassung, dass erstgeborene Kinder von Störungen der Verhaltensregulation häufiger betroffen sind als später geborene Kinder.

Die Analyse der Daten zu Schwangerschaft und Geburt weist auf hohe psychische und soziale Belastungen sowie auf häufige medizinische Komplikationen hin. Bei 54% der Rat suchenden Eltern gab es während der Schwangerschaft psychische Belastungen, die sich unter anderem auf die Berufssituation der Mutter, Paarkonflikte oder auf Konflikte mit der Herkunftsfamilie bezogen. Nicht unerheblich waren medizinische Komplikationen (32%) oder soziale Belastungen (14%) aufgrund von Arbeitslosigkeit und finanziellen Schwierigkeiten während der Schwangerschaft. Bei der Geburt sind in 43% der Fälle Komplikationen aufgetreten. Ähnlich hohe Belastungen wurden von Familien der Potsdamer Elternberatung (Ludwig-Körner u.a. 2001) und in der „Münchener Sprechstunde für Schreibabys“ (Papoušek 2004) berichtet.

(2) Nachbefragung (Katamnese)

Sechs Monate nach Beendigung der Beratungsgespräche erfolgte eine schriftliche Befragung der Eltern, in der sie um eine Einschätzung der Beratung gebeten wurden. Der Fragebogen, der von den Mitarbeiter(inne)n der Beratungsstelle entwickelt wurde, enthält neun Fragen u.a. zur Symptomatik des Kindes und zur Zufriedenheit oder Unzufriedenheit der Eltern mit der Beratung. Insgesamt sind 113 Familien angeschrieben worden, von denen 63% den Fragebogen zurückgeschickt haben.

In Tabelle 2 sind die Ergebnisse der schriftlichen Befragung der Eltern zur Beurteilung der Beratung zusammengefasst. In 42% der Fälle kam es zu einer vollständigen und in 39% zu einer teilweisen Besserung der Symptomatik. Bei 19% der Familien hat sich das Symptom des Kindes nicht geändert. Erfreulich ist, dass sechs Monate nach Abschluss der Beratung nur bei 7% der Kinder das alte Problem erneut auftrat. 81% der Kinder blieben sechs Monate nach der Beratung symptomfrei. Daraus ist abzuleiten, dass die Symptomverbesserung zumindest kurzzeitig stabil ist. Weitergehend kann man vermuten, dass die Behandlung von frühkindlichen Regulationsstörungen eine mögliche Chronifizierung von Symptomen im späteren Lebensalter verhindert und den Weg zu einer gesunden Persönlichkeitsentwicklung im Säuglings- und Kleinkindalter ebnet.

Tabelle 2: Behandlungsergebnisse (N=69)

Vollständig gebessert 29 (42%)

Teilweise gebessert 27 (39%)

Nicht gebessert 13 (19%)

Die Anzahl der Gespräche, differenziert zwischen einem und mehr als einem Gespräch, hatte keinen Einfluss auf die Veränderung des Symptoms oder auf die Zufriedenheit der Eltern mit der Beratung. Ebenso gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen der Anzahl der Gespräche und dem Auftreten von Symptomen sechs Monate nach der Beratung. Die Ergebnisse verleiten zu der einfachen Interpretation, dass ein Beratungsgespräch kurzfristig genauso zur Symptomverbesserung führt wie mehrere Beratungsgespräche. Diese Interpretation ist jedoch aus den vorhandenen Daten nicht abzuleiten. Vielmehr zeigen die Eltern eine hohe Zufriedenheit mit dem individuell auf sie abgestimmten Beratungsangebot.

Hinsichtlich der Zufriedenheit der Eltern mit Dauer, Anzahl und Inhalt der Gespräche zeigt sich ein insgesamt sehr positives Bild (Tabelle 3). Die Eltern konnten auf einer fünfgliedrigen Skala ihre Zufriedenheit oder Unzufriedenheit mit der Beratung angeben. Für die Auswertung wurden die Werte eins und zwei sowie die Werte vier und fünf wegen eines besseren Überblicks zusammengefasst und die fünf Skalen (von überhaupt nicht zufrieden bis sehr zufrieden) auf drei Skalen (zufrieden, teilweise zufrieden und nicht zufrieden) reduziert.

Die Mehrzahl der Mütter war mit der Dauer (87%) sowie mit dem Inhalt (73%) der Gespräche zufrieden, gefolgt von der Anzahl der Gespräche (70%). Wenn die Werte der Kategorien „ja“ und „teilweise“ zusammengefasst werden, dann beträgt die Zufriedenheit der Mütter mit der Dauer und dem Inhalt der Gespräche sogar über 90% und die Zufriedenheit mit der Anzahl der einzelnen Gespräche 89%. Dies zeigt, dass die psychodynamisch geleiteten Beratungsgespräche bei den Müttern mit einer hohen Zufriedenheit einhergehen. Tendenziell haben die Väter ähnlich wie die Mütter geantwortet, jedoch gaben sie im Vergleich zu den Müttern mit 92% eine höhere Zufriedenheit mit dem Inhalt und mit 91% mit der Dauer der Beratung an.

Zusammenfassend kann festgestellt werden: Probleme der Verhaltensregulation sind als eine Form psychischer oder psychosomatischer Erkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter zu betrachten und können auch Vorboten späterer psychogener Erkrankungen sein. Die Ergebnisse der Datenanalyse unserer Ambulanz verdeutlichen sowohl die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Behandlung als auch die hohe Zufriedenheit der Eltern mit dieser Art von Frühintervention. Auf diesem Gebiet scheint es – stärker noch als später im Leben – möglich, mit vergleichsweise geringem Aufwand erhebliche Veränderungen in Gang zu setzen, von denen sowohl die Eltern als auch die Kinder – und damit die Gesellschaft als Ganze – profitieren können.

Die Literaturangaben sind über die Geschäftsstelle erhältlich.

Dr. Éva Hédervari-Heller ist niedergelassene Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in Frankfurt am Main

PD Dr. Martin Dornes ist Privatdozent an der Universität Kassel und Kollegiumsmitglied am Institut für Sozialforschung in Frankfurt am Main