Heute hyperkinetisch, morgen süchtig?

Risiken und Chancen in der Entwicklung von Kindern mit Hyperkinetischen Syndrom (HKS)

von Michael Huss und Ulrike Lehmkuhl

Bereits wenige Monate nach der Einschulung von Dennis wird deutlich, dass er aufgrund seiner schon aus der Kindergartenzeit bekannten Konzentrationsprobleme, seiner Schwierigkeiten, Impulse zu kontrollieren und seines gesteigerten Bewegungsdrangs intensiver Hilfen bedarf. Gelingt es, ihn für kurze Zeit in das Unterrichtsgeschehen einzubinden, so sind seine Leistungen altersentsprechend. Überwiegend beschäftigt er sich aber mit unterrichtsfremden Dingen, ruft dazwischen und kann nicht warten, bis er an der Reihe ist. Ein zu Rate gezogener Kinder- und Jugendpsychiater stellt bei Dennis unter Berücksichtigung aller diagnostischen sowie differentialdiagnostischen Kriterien ein Hyperkinetisches Syndrom (HKS) fest und rät den Eltern zu einer kombinierten verhaltenstherapeutischen und pharmakologischen Behandlung mit Methylphenidat (Ritalin, Medikinet). Verunsichert durch die öffentliche Diskussion und bestärkt durch eigene Recherchen im Internet lehnen die Eltern eine pharmakologische Behandlung jedoch mit dem Verweis ab, sie wollten Dennis nicht süchtig machen.

Dieser aus klinischer Sicht als prototypisch einzuschätzende Fall macht das Dilemma deutlich, in welchem die Eltern und alle Beteiligten des Helfersystems stehen. Alle sind sich einig, dass aktuter Handlungsbedarf besteht. Meist sind sich auch alle einig, dass eine unterstützende pharmakologische Behandlung mit Stimulanzien aktuell sinnvoll erscheint. Die Befürchtung vor negativen Langzeitfolgen führt aber oft dazu, dass den betroffenen Kindern potentielle Hilfen vorenthalten werden.

Aktueller Forschungsstand

Angesichts der Komplexität der Faktoren, die Einfluss darauf nehmen, ob ein Kind eine Suchterkrankung entwickelt, wäre es vermessen, auf der Grundlage des aktuellen Forschungsstandes bereits einzelne Risiko- oder Schutzfaktoren als ursächlich einschätzen zu wollen. Die genannte Komplexität bringt es mit sich, dass bei empirischen Studien eine Vielzahl von Einflussfaktoren möglichst konstant gehalten und wenige, im Idealfall ein Faktor variiert wird. Damit wird bereits ersichtlich, dass sehr viele und in der Regel auch sehr große Studien erforderlich sind, um die Frage nach dem Zusammenhang zwischen psychiatrischer Störung mit entsprechender Behandlung in der Kindheit und einer potentiellen Suchtentwicklung im Erwachsenenalter zu klären. Berücksichtigt man darüber hinaus, dass zwischen der Behandlung im Kindesalter und dem ersten Suchtgipfel zwischen dem 15. und dem 25. Lebensjahr durchschnittlich über 10 Jahre liegen, sind bei längsschnittlichen Prospektivkohorten darüber hinaus keine schnellen Ergebnisse zu erwarten.

Nähert man sich zunächst der Frage nach dem Suchtpotential von Methylphenidat unter theoretischen Gesichtspunkten, so liegt es nahe, Methylphenidat zunächst als suchtgefährdend einzuschätzen. Beispielsweise ist Methylphenidat in der Bundesrepublik Deutschland dem sog. Betäubungsmittelgesetz (BtMG) unterstellt, unter das üblicherweise nur suchtgefährdende Substanzen fallen. Warum sollte also Methylphenidat kein Suchtstoff sein? Bekannt ist auch, dass Methylphenidat – ähnlich dem Amphetamin – ein schnell im Gehirn anflutendes, zentral stimulierendes Medikament ist. Amphetamin hat jedoch bekanntermassen ein hohes Suchtpotential. Warum sollte also Ritalin diese Gefahr nicht in sich bergen?

Sollte Methylphenidat dennoch kein pharmakologisches Suchtrisiko haben, so kommt immer noch ein psychologisches, bzw. ein lerntheorisches Risiko in Betracht. Üblicherweise nehmen Kinder ihre Schwierigkeiten recht genau wahr. Nach der Tabletteneinnahme realisieren sie dann, dass die Schwierigkeiten nachlassen oder gar verschwinden. Treten die Probleme erneut auf, so ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass sie erneut zur Tablette greifen. Damit scheint der Weg zur Tablette als Problemlöser bzw. zur Tablettenabhängigkeit geebnet.

Berücksichtigt man ferner neuere Übersichtsarbeiten zu überwiegend tierexperimentellen Suchtaspekten, oder aber Studien über die Ähnlichkeit von Methylphenidat und Kokain, so scheint das Suchtpotential von Methylphenidat nahezu gesichert.

Klinische Verlaufsstudien

Treffen die einleitend gemachten Vorüberlegungen über des Suchtpotential von Methylphenidat zu, so sollte dieses auch in klinischen Studien mit hyperkinetischen Kindern nachweisbar sein. Dabei ist aber immer auch der bekannte Zusammenhang zwischen einer zusätzlichen Störung des Sozialverhaltens als Vorläufer von Suchterkrankungen wie auch das möglicherweise generell erhöhte Suchtrisiko von Kindern mit HKS zu berücksichtigen. Ebenso müssen ungünstige Lebensereignisse wie verhaltensbedingte Schulwechsel bzw. das Vollbild einer sog. downward career hyperkinetischer Kinder berücksichtig werden.

Barkley (1998) berichtet von einer Studie mit 158 hyperaktiven und 81 unauffälligen Kindern, die erstmals im Altersbereich von 4 bis 12 Jahren untersucht wurden. Nach 8 Jahren konnten 78% der ehemals hyperaktiven Kinder und 81% der Kontrollgruppe nachuntersucht werden (Barkley et al. 1990). In der Gruppe der hyperaktiven Kinder zeigte sich eine Reihe ungünstiger Entwicklungsfaktoren. Sie mussten häufiger Klassen wiederholen und hatten schlechtere Schulabschlüsse. Im Anschluss an die Schule hatten sie insgesamt größere Schwierigkeiten, sich beruflich zu etablieren. Sie griffen früher und häufiger zu Zigaretten, Alkohol und illegalen Drogen. Darüber hinaus waren sie häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt und wurden sehr viel häufiger wegen Regelverstößen im Straßenverkehr belangt. Die Problematik von Verkehrsdelikten – insbesondere Geschwindigkeitsüberschreitungen – bei jungen Erwachsenen mit HKS-Symptomen wurde auch von Nada-Raja et al. (1997) beschrieben.

In Übereinstimmung mit einer Reihe anderer Studien (August et al. 1993; Biederman et al. 1997; Lynskey und Fergusson 1995) konnte Barkley und Mitarbeiter (1993) zeigen, dass die erhöhte Rate von Substanzmissbrauch bei HKS-Kindern stark davon beeinflußt war, ob die Betroffenen im Kindesalter eine reine Aufmerksamkeitsstörung bzw. ein reines HKS (ICD-10: F90.0) oder zusätzliche Symptome einer Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F90.1) hatten. Lagen im Kindesalter Symptome einer Sozialstörung, wie Zündeln, Diebstahl, schwere Regelverstöße oder Körperverletzung vor, so erhöhte sich die Wahrscheinlichkeit für Drogenmissbrauch und -abhängigkeit im Jugend- und Erwachsenenalter.

Leider wurden bei den genannten Studien keine systematischen Analysen möglicher Einflüsse der Stimulanzienbehandlung auf die Suchtentwicklung vorgenommen. Eine solche findet sich aber in der Arbeit von Lambert und Hartsough (1998). Die Autoren konnten zeigen, dass Probanden mit Attention-Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD) in einem prospektiven Längsschnittdesign gegenüber nicht betroffenen Probanden deutlich abweichende Suchtmuster aufwiesen. Die mit Methylphenidat behandelten Probanden waren früher und häufiger nikotinabhängig. In der Diskussion der Ergebnisse wird Methylphenidat daher einer suchtbegünstigte Wirkung zugeschrieben.

In einer Studie von Biederman und Mitarbeitern (1997), in der 140 Kinder und Jugendliche mit ADHD und 120 gesunde Probanden als Kontrollgruppe zu zwei Zeitpunkten im Abstand von 4 Jahren untersucht wurden, war der Einfluss der Sozialstörung auf die Suchtentwicklung besonders deutlich ausgeprägt. Die ADHD schien sich eher auf die Geschwindigkeit des Suchtverlaufs auszuwirken. So zeigte sich, dass bei Jugendlichen mit ADHD die Zeit zwischen Substanzmissbrauch und -abhängigkeit deutlich verkürzt war (durchschnittlich 1,2 Jahre bei ADS versus 3 Jahre in der Kontrollgruppe).

Aus der gleichen Studie wurden 1999 medikamtions-bezogene Daten veröffentlicht (Biederman et al. 1999). Dabei zeigte sich im Gegensatz zu Lambert et al. (1998) ein erniedrigtes Suchtrisiko in der Gruppe der medikamentös Behandelten. Die Zahl der Probanden, die keine Medikation erhalten hatten, war mit n=19 jedoch recht klein. Darüber hinaus muss bei Kenntnis des US-amerikanischen Behandlungsstandards davon ausgegangen werden, dass die nicht-medizierten Probanden eine Sondergruppe darstellen, die möglicherweise mit den regulär behandelten Kindern nicht vergleichbar ist. Trotz hochwertigem Studiendesign in Form einer prospektiven Längsschnittstudie mit aufwendiger Diagnostik stellt man in der Arbeit von Biederman et al. (1999) mit Verwunderung fest, dass keine näheren Angaben zu der Medikation der behandelten Substichprobe gemacht werden. Daher läßt sich der berichtete Effekt auch nicht direkt auf Methylphenidat zurückführen.

In unserer eigenen multizentrischen Studie über Einflussfaktoren auf die Suchtentwicklung von Kindern mit HKS unter besonderer Berücksichtigung der Methylphenidat-Medikation fanden wir ebenfalls eine Erniedrigung des Suchtrisikos in der medikamentös behandelten Gruppe.

Schlussfolgerungen

Nach dem gegenwärtigen Forschungsstand zeichnet sich ein weiterhin kontroverses Bild ab. Einerseits sprechen theoretisch-pharmakologische Überlegungen wie auch eine Reihe tierexperimenteller und klinischer Ergebnisse für die suchtbegünstigende Wirkung von Methylphenidat, andererseits weisen einige klinische Arbeiten in die entgegengesetzte Richtung. Kinder mit HKS, die mit Methylphenidat behandelt wurden, scheinen gemäß der letztgenannten Studien gegenüber Suchterkrankungen weniger anfällig als nicht medikamentös behandelte Kinder mit HKS. In der medikamentös behandelten Gruppe sinkt jedoch das Suchtrisiko nicht unter das der Normalbevölkerung, so dass allen Überlegungen, mit Methylphenidat das Drogenproblem schlechthin lösen zu wollen, eine Absage erteilt werden muss. In den genannten Studien konnte das bei Kindern mit HKS erhöhte Suchtrisiko lediglich auf das Normalmaß reduziert werden.

Nach gründlicher Sichtung der bisherigen Forschung bleibt zu konstatieren, dass die Frage nach der Suchtpotenz von Methylphenidat oft nicht im Mittelpunkt der Studien stand und nur im Nebenschluss analysiert wurde. Dabei wurde die eingangs erwähnte Komplexität des Themas in der Mehrzahl der zitierten Arbeiten nicht hinreichend berücksichtigt. So finden sich meist keine Angaben zu den geschilderten Kontrollüberzeugungen der Kinder, denen zufolge Methylphenidat beispielsweise die Rolle des Problemlösers zugeschrieben wurde.

In der Behandlungspraxis mit Methylphenidat fallen allerdings eine Reihe von Faktoren auf, die gegen das Suchtpotential der Substanz sprechen. Hierbei ist die häufige Beobachtung zu nennen, dass mit Methylphenidat behandelte Kinder auch über längere Zeiträume nahezu keine Toleranz gegenüber der Substanz entwickeln und keine eigenen Dosissteigerungen herbeiführen. Meist wollen die Kinder nach einiger Zeit die Tabletten nicht mehr einnehmen. Die Eltern finden dann gelegentlich Ansammlungen von Tabletten, die für die Schule bestimmt waren, in der Schultasche oder andernorts.

Im Rahmen der erforderlichen engmaschigen ärztlichen Betreuung sollte der mangelnden Compliance der Kinder mit gezielten Auslassversuchen – am günstigsten in den grossen Ferien – entgegengewirkt werden. Erfolgen die Auslassversuche geplant und unter direkter Einbeziehung aller Beteiligten einschliesslich des Lehrpersonals, so ergibt sich ein umfassendes Bild der bisherigen Medikationseffekte und die Möglichkeit, die weitere Notwendigkeit der pharmakologischen Behandlung zum Wohle des Kindes einzuschätzen. Eine Suchterkrankung als Langzeitfolge scheint – wenn überhaupt – nicht auf Methylphenidat, sondern auf das ohnehin erhöhte Suchtrisiko von Kindern mit HKS insbesondere in Kombination mit einer Störung des Sozialverhaltens zurückzuführen sein. Die beschriebenen günstigen Langzeiteffekte auf die Suchtentwicklung sind möglicherweise durch eine Stabilisierung der schulischen und familiären Situation des Kindes sowie auf die Reduktion seiner Frustration in nahezu allen Lebensbereichen zurückzuführen.

Die Literaturangaben sind über die Geschäftsstelle erhältlich.

Dr. med. Dipl.- Psych. Michael Huss ist Oberarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Charité-Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität zu Berlin.

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Ulrike Lehmkuhl ist Lehrstuhlinhaberin und Direktorin der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Charité-Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität zu Berlin.

Dr. Michael Huss und Prof. Dr. Ulrike Lehmkuhl leiten die vom Bundesinstitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte finanzierte Studie über Langzeitverläufe von Kindern mit Hyperkinetischem Syndrom.