Zur gesundheitlichen Lage von Kindern und Jugendlichen

von Karl E. Bergmann, Wolfgang Thefeld und Bärbel-Maria Kurth

Der Rückgang der Sterblichkeit von Säuglingen, Kindern, Jugendlichen und von deren Eltern im zurückliegenden Jahrhundert ist wohl einmalig in der Geschichte der Menschheit. Das Sterben ist dadurch innerhalb von hundert Jahren als gesundheitspolitisches Anliegen, verglichen mit dem körperlichen, seelischen und sozialen Wohlsein, in den Hintergrund getreten. Für die Beschreibung der Sterblichkeit war die amtliche Statistik eine geeignete Quelle. Durch die Schwerpunktverschiebung ergibt sich jedoch ein völlig neuer Bedarf an Daten und Erkenntnissen zur gesundheitlichen Situation von Kindern und Jugendlichen. Die existierenden amtlichen Statistiken und Prozessdaten der gesundheitlichen Versorgung und der Vorsorgeprogramme, Routineuntersuchungen von Schülern und vorliegende Daten von Einzelstudien decken die heute relevanten Themen entweder nicht ab oder lassen wegen ihrer Beschränkung auf Teilaspekte, Altersgruppen und Regionen sowie wegen inkompatibler Erhebungsmethoden keine bundesweit gültigen, über Raum und Zeit vergleichbaren Aussagen zu.

In der öffentlichen Diskussion trifft man oft genug auf Behauptungen, die Verbreitung bestimmter Gesundheitsprobleme habe neuerlich drastisch zugenommen. Da es notorisch an geeigneten Vergleichsdaten fehlt, besteht das Risiko einer Fehlbeurteilung mit all ihren Konsequenzen für das Gesundheitswesen und die Solidargemeinschaft. Für verallgemeinerungsfähige Erkenntnisse müssen bevölkerungsrepräsentative Stichproben untersucht werden. Ein wichtiges Anliegen ist es auch, verknüpfbare Daten aus verschiedenen Ebenen des gesundheitlichen Geschehens zu gewinnen, also der körperlichen, seelischen und sozialen Gesundheit, der Risikofaktoren und Manifestationen, der Selbstangaben und objektiver Messwerte. Von einer Arbeitsgruppe des Robert Koch-Instituts in Berlin wurde bereits 1998 das Konzept eines Kinder- und Jugendsurveys entwickelt, der eine bundesweit repräsentative, umfassende Untersuchung zur gesundheitlichen Lage von Kindern und Jugendlichen vorsieht.

Ein Blick zurück

An der Schwelle des neuen Jahrhunderts, das manche Züge eines neuen Zeitalters hat, sei zunächst ein kurzer Rückblick gestattet: Gemessen an einigen Eckwerten hat sich die Gesundheitslage von Kindern und Jugendlichen im 20. Jahrhundert in Deutschland sehr günstig entwickelt. Die Säuglingssterblichkeit ist von rund 21% auf 0,5%, also auf weniger als ein 40stel, zurückgegangen. Die Mortalität von Kindern im Alter zwischen 1 und 15 Jahren verringerte sich von 1% auf etwa 0,02%, also um den Faktor 50. Auch die Müttersterblichkeit war vor hundert Jahren mehr als 50mal so hoch wie heute. Berücksichtigt man, dass insgesamt 20% bis 25% der Frauen im Alter zwischen 18 und 45 Jahren verstarben, so wird deutlich, wie hoch der Anteil an Kindern war, die ohne leibliche Mutter aufwachsen mussten. Knapp 10% aller Kinder waren unehelich. Alleinerziehende Mütter gab es also auch schon vor hundert Jahren; im Gefolge von zwei vernichtenden Weltkriegen verloren viele Kinder auch ihre Väter und ihre Heimat.

Für verbreitete Infektionskrankheiten (wie Tuberkulose, Pocken, Poliomyelitis, Scharlach, Diphterie, Gonorrhoe, Syphilis, Gastroenteritis, Meningitis, Wundstarrkrampf, Wochenbettfieber) gab es keine wirksame Behandlung und meist auch keine Vorbeugung. Unbehandelbar waren auch viele Nährstoffmangelzustände, Asthma, Depressionen, Krebserkrankungen, Probleme von Frühgeborenen, die meisten angeborenen Fehlbildungen, Stoffwechselkrankheiten (z.B. Diabetes mellitus), chronische Krankheiten des Skeletts, des Herzens und anderer Organe, um nur einige Beispiele zu nennen. Die Menschen waren vom Sterben umgeben, und die größte gesundheitspolitische Aufgabe war die Vermeidung des frühen Todes. Das erste, 1907 in Deutschland gegründete, präventivmedizinische Forschungsinstitut hatte als Ziel, die Säuglingssterblichkeit zu senken.

Lebensdauer und Lebensqualität

Nach dem Rückgang der Sterblichkeit, der sicher einmalig in der Geschichte der Menschheitsgeschichte ist, treten andere Gesundheitsprobleme in den Vordergrund, um die man sich früher nicht kümmern konnte. Aus Mangel an Vergleichsdaten entsteht häufig der Eindruck, als hätten die meisten dieser Probleme drastisch zugenommen, und unser Kausalitätsbedürfnis sieht nur allzu schnell in einer Verschlechterung der Umwelt und der allgemeinen Lebensbedingungen die Ursachen. Der WHO-Gesundheitsbegriff (Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity) wird gern wegen seiner schlechten Operationalisierbarkeit und seiner utopischen Vision kritisiert. Den neuen Entwicklungen der gesundheitlichen Situation wird er aber insofern gerecht, als er nicht auf die Steigerung der Lebenserwartung setzt, sondern das körperliche, seelische und soziale Wohlsein als die drei gesundheitlich gleich relevanten Parameter herausstellt. Unter unseren Lebensbedingungen rückt die Frage nach der Länge des Lebens gegenüber der nach der Lebensqualität in den Hintergrund. Neben das Ziel „add years to life“ ist „add life to years“ getreten. Betrachtet man die Gesundheitslage der nachwachsenden Generation unter diesen Kriterien, so wird deutlich, dass unsere Gesellschaft auf dem Sektor Gesundheit vor erheblichen Herausforderungen steht.

Bei einer Repräsentativbefragung junger Eltern gaben 23,7% an, in ihrer Familie mindestens ein chronisch krankes Kind zu haben. Gefragt wurde nur nach manifesten somatischen Krankheiten. Wichtige Risiken für die langfristige Gesundheit, psychische, soziale und Verhaltensprobleme, Beeinträchtigungen der Lebensqualität und Lebensperspektiven, Lern- und Teilleistungsstörungen wurden in dieser Erhebung nicht thematisiert. Sie tragen aber wahrscheinlich zu Beeinträchtigungen großer Teile der nachwachsenden Generation bei.

Der WHO-Bericht „The Health of Youth“ und die Expertise von Hackauf und Winzen (1998) zur gesundheitlichen Situation junger Menschen in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union zeigen in vielen Bereichen gravierende gesundheitliche Defizite. Die Validität der verwendeten Daten lässt aber – auch aus der Sicht der Berichterstatter – noch viel zu wünschen übrig. Gesundheitspolitiker betonen gern, dass sie Daten nur für Taten benötigten, und diese brauchten nicht besonders genau zu sein. Für kurzfristige gesundheitspolitische Entscheidungen, besonders auf regionaler Ebene, mögen grobe Informationen ausreichen. Wenn es aber darum geht festzustellen, ob getroffene Maßnahmen wirksam sind, ob und inwieweit bestimmte Gesundheitsprobleme oder Risiken zu- oder abnehmen oder sich zwischen Regionen und Bevölkerungsgruppen unterscheiden, ob und welche Umweltfaktoren oder Lebensbedingungen dabei eine Rolle spielen, welche ökonomischen Konsequenzen die beobachteten Entwicklungen haben, wie sie sich auf die Leistungsfähigkeit der Gesamtgesellschaft auswirken, ob und welche Anpassungen bei den Heilberufen erforderlich sind, welche Effekte sie ggf. auf den internationalen Verkehr von Waren und Dienstleistungen haben und welcher Forschungsbedarf sich aus den Veränderungen ergibt, so werden dafür über Raum, Zeit und weitere Bedingungen vergleichbare, zuverlässige Daten und Erkenntnisse benötigt. Nur repräsentativ gewonnene, d.h. verallgemeinerungsfähige, valide und konjunkte Daten zur Gesundheitslage der nachwachsenden Generation, zu ihren Determinanten und Auswirkungen können die Grundlage für die Bewältigung der Gesundheitsprobleme der Bevölkerung im Blick auf die Herausforderungen des 21. Jahrhunderts bieten.

Das Kindes- und Jugendalter verdient größte gesundheitspolitische Aufmerksamkeit nicht nur, damit dessen gesundheitliche Situation verbessert wird, sondern vor allem auch, weil der Grundstein für die Gesundheit des späteren Lebens in der Kindheit und Jugend gelegt wird und weil viele Gesundheitsprobleme der Erwachsenen, etwa die Zivilisationskrankheiten, ihren Ursprung im Kindes- und Jugendalter haben. In dieser Zeit wird der spätere Lebensstil wesentlich und nachhaltig vorgeprägt. Um Krankheiten und Unfälle zu vermeiden, müssen deshalb neben Informationen zum Vorkommen von Krankheiten auch solche über den Lebensstil und seine Entwicklung im familiären und sozial-ökologischen Umfeld gewonnen werden. Hinweise etwa, dass 15% bis 28% der Jugendlichen – mit steigender Tendenz – bereits gesundheitsrelevant übergewichtig sind und dass bis zu 20% dieser Altersgruppe psychische und Verhaltensstörungen aufweisen, unterstreichen, wie wichtig es ist, hierzu valide, über Raum und Zeit vergleichbare Daten zu gewinnen. Aus der Sicht der Prävention sind Familien mit Kindern und Jugendlichen also die zentrale Zielgruppe.

Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey

Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wurden von einer Arbeitsgruppe des Robert Koch-Instituts Konzept, Studiendesign und Instrumente für Erhebungen zur gesundheitlichen Situation von Kindern und Jugendlichen erarbeitet. Nach diesem Konzept sollen bis zum Jahr 2004 Gesundheitslage, Krankheitshäufigkeiten, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Medikamentenkonsum, Risikoverhalten, Lebensbedingungen, somatische, geistig-psychische und soziale Entwicklung, Umfeld und Umwelt von Kindern und Jugendlichen mit standardisierten Verfahren durch Befragung, Untersuchung und Probennahme bundesweit repräsentativ erhoben werden. Damit soll die Ausgangslage der gesundheitlichen Situation der jungen Generation in Deutschland am Beginn eines neuen Jahrhunderts dokumentiert und im Sinne der Gesundheitsberichterstattung bekannt gemacht werden. Die gewonnen Daten und Erkenntnisse sollen dazu beitragen, die gesundheitliche Situation von Kindern und Jugendlichen weiter zu verbessern, künftige Entwicklungen zu erkennen und richtig zu deuten. In diesem Sinne werden nicht nur die eigentlichen Indikatoren der Gesundheit gemessen, sondern auch mögliche Einflussvariablen bestimmt und deren Beziehungen zu den Indikatoren der Gesundheit berechnet.

Die folgenden Themenbereiche sollen im Survey durch „Eckwerte“ berücksichtigt werden: Krankheiten, Unfallverletzungen, Gesundheitslage, Befinden, personale Ressourcen und Lebensqualität, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Medikamentenkonsum, Ernährung, gesundheitsrelevanter Lebensstil, Risikoverhalten, somatische, geistig-psychische und soziale Entwicklung, Lebensbedingungen, Soziodemographie und Sozialstatus, Risiken aus der natürlichen und anthropogen veränderten Welt, Impfstatus.

Das Konzept sieht einen modularen Aufbau vor. Ein Kernmodul (Kernsurvey) soll die vorstehend genannten Eckwerte der gesundheitlichen Situation von allen Kindern und Jugendlichen erheben. Zu weiteren wichtigen Anliegen können bei Unterstichproben zusätzliche Informationen gewonnen werden. Neben solchen thematischen Modulen kann es auch regionale Module geben, in denen Länder und Regionen zusätzliche Probanden untersuchen. Eine Ausnahme bildet der Umwelt-Survey. Die Kopplung von Gesundheits- und Umweltsurvey ist von vornherein ein Anliegen gewesen, so dass die Projektunterlagen parallel erarbeitet werden konnten. Im Umwelt-Survey für Kinder und Jugendliche, dessen Konzept und Instrumente vom Umweltbundesamt erarbeitet wurden und der vom Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit finanziert wird, sollen an einer Unterstichprobe von etwa 25% des Kinder- und Jugendsurveys gesundheitsrelevante Stoffe und Noxen in der Umwelt des Kindes nach Probennahme im häuslichen Umfeld gemessen und zu Befragungsergebnissen und ärztlichen Befunden in Beziehung gesetzt werden.

Die Ergebnisse und Daten des Surveys sollen als Gesundheitsberichterstattung der Politik, Fachwelt und interessierten Öffentlichkeit präsentiert und zugänglich gemacht werden. Die Daten sollen

• Grundlage der Gesundheitsberichterstattung auf Bundesebene über die nachwachsende Generation sein
• Basis für gesundheitspolitische Entscheidungen und Prioritätensetzung sein
• valide Ausgangsdaten für die weitere Beobachtung der gesundheitlichen Entwicklung der Kinder- und Jugendlichengeneration schaffen und damit ein „Monitoring“ ermöglichen
• Einblick in die gesundheitliche Versorgung vermitteln und zur besseren Bedarfsplanung beitragen
• Gesundheitsrisiken identifizieren, für die die Entwicklung von Präventionskonzepten und Programmen möglich und notwendig ist
• Möglichkeiten zur Vermeidung von Krankheiten und Unfallverletzungen aufzeigen
• die Evaluation von Maßnahmen im Gesundheitssystem erleichtern
• als „Public File“ der Gesundheitsforschung, der Epidemiologie und der ätiologischen Forschung zur Verfügung stehen.

Durchführung eines Pretestes

Das Bundesministerium für Bildung und Forschung hat die Finanzierung einer dem Survey vorgeschalteten Pilotstudie (Pretest) übernommen. Hierbei spielen insbesondere methodische Anliegen eine wichtige Rolle. So werden Befragungsinstrumente hinsichtlich ihrer Eigenschaften getestet, Indikatoren (beispielsweise für die psychische Gesundheit) entwickelt und evaluiert, verschiedene „Feldzugänge“ (d.h. Zugänge zu den Studienteilnehmern) sowie Methoden zur Erhöhung der Motivation für eine Teilnahme an der Studie erprobt und die Verallgemeinerungsfähigkeit bzw. Validität der erhaltenen Informationen untersucht. Die Verständlichkeit und Akzeptanz der Fragebögen und Untersuchungsverfahren wird geprüft.

Die vom Robert Koch-Institut selbst durchgeführte Feldarbeit des Pretestes hat im März 2001 begonnen. Nach der Untersuchung von etwa 2000 Kindern und Jugendlichen an vier Standorten wird der Pretest voraussichtlich im März 2002 abgeschlossen. Auf Grund der Erfahrungen wird der Survey in seinen Instrumenten und Vorgehensweisen gründlich überarbeitet und für die Hauptphase, die voraussichtlich in der zweiten Hälfte des Jahres 2002 beginnen wird, in seine endgültige Form gebracht.

Der wissenschaftliche Beirat, dem Prof. Dr. F.C. Sitzmann (Vorsitz), Frau PD Dr. Ute Thyen, Prof. Dr. K.-H. Jöckel, Prof. Dr. K. Hurrelmann, Prof. Dr. R. Brennecke, Prof. Dr. D. Wolke und Prof. Dr. H.G. Schlack angehören, sorgt gemeinsam mit einer internen und einer externen Qualitätskontrolle für die Qualität der Studie.

Die Literaturangaben sind über die Geschäftsstelle erhältlich.

Weitere Informationen unter www.kinder-jugend-gesundheit21.de.

Prof. Dr. Karl E. Bergmann ist als Kinderarzt Leiter des Fachgebiets Kinder- und Jugendgesundheit, Prävention in der Abteilung Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung des Robert Koch-Instituts in Berlin und ärztlicher Leiter des Kinder und Jugendsurveys.

Dr. Wolfgang Thefeld ist Leiter des Fachgebiets Epidemiologie nicht übertragbarer Krankheiten, Umweltmedizin und stellvertretender Projektleiter des Kinder- und Jugendsurveys.

Dr. Bärbel-Maria Kurth ist Leiterin der Abteilung Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung des Robert Koch-Instituts, Berlin und Projektleiterin des Kinder und Jugendsurveys.