„Schau mich bitte nicht so an…“

Besonderheiten in der frühkindlichen Bindungsentwicklung bei Säuglingen und Kleinkindern von psychisch kranken Eltern

von Andreas Wiefel und Ulrike Lehmkuhl

„Schau mich bitte nicht so an…“: in dieser rhetorischen Figur könnte auch die ganze Doppelbödigkeit frühkindlicher Wünsche an die Geborgenheit und gegen den drohenden Schaden durch die elementare seelische Auseinandersetzung mit einem psychisch kranken Elternteil stecken. Gemeint ist eigentlich: „Schau mich bitte an, aber nicht so“.

Grundsätzlich können Säuglinge dem Blick der Eltern gar nicht widerstehen, denn bei dem mit dieser entliehenen Zeile beschriebenen Prozess des Bindungsaufbaus handelt es sich um eine biologische Notwendigkeit. Es gibt nicht „keine Bindung“, sondern höchstens „gelungene“ oder „gestörte“ Bindung. Dies wird als Bindungsqualität bezeichnet und basiert auf den Interaktionserfahrungen zwischen dem Baby und seiner primären Bezugsperson. In den frühen vorsprachlichen Interaktionsmustern spielt der Augenkontakt – die „face-to-face“ Situation – im Vergleich zum späteren Alter, in dem die Sprache größere Bedeutung gewinnt, bei Säuglingen und Kleinkindern von 0-3 Jahren eine ganz herausragende Rolle. Diese Muster wirken wie eine Kopiervorlage für die späteren Bindungs- und Beziehungsstile. Deshalb ist gerade in Risikosituationen, wie sie an dieser Stelle beschrieben werden, deren frühzeitige Beachtung, auch im Sinne der Prävention, so wichtig.

Was wirkt bei psychisch abweichendem Verhalten eines Elternteils?

Die Auswirkungen abweichenden psychischen Verhaltens der Mutter auf den jungen Säugling sind ausführlich untersucht. In einem so genannten „Depressionsmodell“ ließen Forscher die Mutter eine Zeitlang jede Interaktion mit dem Kind aussetzen. Sie haben dies zu Untersuchungszwecken als „Maximalvariante“ depressiver Verhaltensmerkmale bezeichnet: Verminderte Mimik und Motorik, eingeschränkter Sprachgebrauch, herabgesetzte Affektivität. Gesunde Kinder reagieren darauf genauso, als ob sie tatsächlich verlassen werden: sie protestieren, suchen den Kontakt zurück zu gewinnen, geben schließlich auf und ziehen sich in sich selbst zurück. Diese Beobachtung führte zum Begriff der „anwesenden Abwesenheit“. Eine psychische „Trennung“ bei physischer Anwesenheit der Bezugsperson hat die gleichen Konsequenzen wie deren reale Abwesenheit.

Häufige Erkrankungen
Der häufigste Fall sind kranke Mütter mit psychotischer oder depressiver Erkrankung. Es gibt Verlaufsformen, die erst postpartal beginnen, und diejenigen mit erneutem oder verstärktem Krankheitsschub nach der Geburt. Über kranke Väter gibt es wenige Informationen, ihr direkter Einfluss auf das Bindungsverhalten des Kindes ist im Gegensatz zu ihrer Bedeutung als stützender Partner kaum erforscht. Es ist jedoch bekannt, dass in Familien mit einer psychisch erkrankten Mutter die Väter häufiger ebenfalls psychisch erkranken als bei gesunden Müttern.

Mütterliche schizophrene Psychose (Schizophrenie) und affektive Psychose (Depression)

Die Häufigkeit des erstmaligen Auftretens einer schizophrenen Psychose nach der Geburt liegt etwa bei 1-2 von 1000 Geburten. Die Erkrankung besteht aber oft schon vor der Geburt und verläuft eher chronisch. In diesen Fällen besteht ein Risiko von 35%, dass nach der Geburt ein erneuter Krankheitsschub auftritt. Die Krankheit geht einher mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen, die häufig das Kind betreffen. Es finden sich Widersprüche auf verschiedenen Kommunikationskanälen, so genannte „double-bind“ Botschaften. So spricht beispielsweise eine Mutter mit ihrem Säugling verbal, wendet aber gleichzeitig den Blick ab.

Affektive Psychosen sind schwerwiegende, manische oder depressive Stimmungsstörungen teilweise mit körperlichen Symptomen und/oder Suizidalität. Sie beginnen in einem hohen Prozentsatz akut und unmittelbar nach der Geburt. Etwa 10%-15% aller Mütter sind betroffen. Unbehandelt verlieren sich die Symptome in den ersten drei bis sechs Monaten nach der Geburt, bei 10% der Erkrankten bleiben sie über das erste Lebensjahr des Kindes hinaus bestehen. Es lassen sich zwei Verlaufsformen unterscheiden. Im Sinne des oben beschriebenen Depressionsmodells herrschen zum einen verlangsamte Interaktion und verminderte Zuwendung zum Kind vor. In der „agitierten“ Form findet sich im Gegensatz dazu chronische Überstimulation und Überforderung des Kindes, die als „kontradepressive Hektik“ bezeichnet wird. Hier kann es zu „intrusivem“, also unangemessen eingreifendem, manchmal feindseligem Verhalten kommen.

Menschen, die an Schizophrenie und schweren affektiven Psychosen erkrankt sind, ist gemeinsam, dass sie in etwa einem Drittel der Fälle verzerrte Vorstellungen vom Kind haben. Typisch sind Ideen, das Kind könnte besessen sein oder besondere Kräfte haben, göttlicher Natur oder eigentlich tot sein. Selten sind Impulse vorhanden, das Kind zu schädigen oder gar zu töten. Reale Gefahr droht eher durch Vernachlässigung wegen mangelnder Konzentrationsfähigkeit oder weil die Bedürfnisse des Kindes nicht wahrgenommen werden.

Nicht-psychotische Erkrankungen, insbesondere die nicht-psychotische Depression, entwickeln sich eher langsam. Intensiver, auch stationärer Behandlungsbedarf zeigt sich oft erst mehrere Wochen nach der Geburt. Die Untergruppen unterscheiden sich auch bezüglich der therapeutischen Konsequenzen. Vor allem die Möglichkeiten des Zusammenlebens von Mutter und Kind sind in der Gruppe mit schizophrenen Erkrankungen deutlich eingeschränkter als in den anderen beiden Gruppen.

Kindliche Reaktionen und Konsequenzen für die Entwicklung

Allgemeine Gefahren sind mangelnde Kontinuität in der Sensitivität mit Folgen für das Lernmuster des Kindes sowie insensitives Verhalten als möglicher Wegbereiter für Aufmerksamkeitsstörungen. Intrusives und feindseliges Verhalten kann zu Entwicklungsstörungen, auch der Gedächtnisfunktion, führen und schließlich kann, zumindest theoretisch, mangelnde affektive Spiegelung Probleme in der Selbstwahrnehmung des jungen Säuglings und späteren Kleinkindes verursachen.

Im Besonderen zeigen Mütter mit einer depressiven Erkrankung eine verminderte allgemeine Qualität der Interaktion und sind weniger sensitiv. Sie beenden das Stillen frühzeitiger und haben mehr Schwierigkeiten beim Beruhigen des Kindes.

Mütter mit Schizophrenie zeigen einen insgesamt weniger funktionalen Umgang mit dem Kind. Typisch ist „bizarres Elternverhalten“: die Handlungen sind unvorhersehbar, wechselhaft, manchmal sogar feindselig. Dies führt in späterem Lebensalter zu mehr desorganisierten Bindungsmustern bei ihren Kindern.

Die allgemeine frühkindliche Entwicklung ist mit 2 Monaten bei allen Betroffenen, mit 7 Monaten nur noch bei den Kindern von schizophrenen Müttern im Vergleich zu einer Kontrollgruppe verzögert.

Bei Kindern von Müttern mit Depression findet man vermehrt unsichere Bindungsmuster im Alter von einem Jahr. Die Interaktion ist insgesamt beeinträchtigt (weniger Lachen) und es entwickeln sich mehr kinderpsychiatrische Störungen im Alter von 18 Monaten.

Bei allen betroffenen Kindern finden sich mehr Schulprobleme und Angst, bei Jungen mehr Hyperaktivität im Schulalter.

Kognitive Einbußen zeigen sich mit 7 Jahren bei Jungen und wenn die Depression der Mutter chronisch verläuft, allerdings sind die Befunde hierzu nicht konsistent.

Diagnostik

Die Früherkennung nimmt einen zentralen Raum ein. Insbesondere Hebammen haben hier eine wichtige Funktion. 40%-50% der postpartalen Depressionen bleiben unentdeckt. Viele Mütter verschweigen ihr Leid, weil „nicht sein kann, was nicht sein darf“. Oft wollen sie das alleine bewältigen. Außerdem haben sie Angst, als unfähig eingestuft zu werden oder gar dass ihnen das Kind weggenommen wird. Den Hebammen steht mit dem Ratgeber von Jutta Gier ein gutes Instrument zur Fortbildung und Handlungsanleitung zur Verfügung (Gier, Jutta: Baby Blues, Wochenbettdepression, Wochenbettpsychose, Ein Ratgeber für Hebammen: Der Umgang mit psychischen Auffälligkeiten im Wochenbett. Hrsg.: Geburtshaus für eine selbstbestimmte Geburt, Gardes-du-Corps-Str. 4, 14059 Berlin). An dieser Stelle sei auf die zentrale Bedeutung der Vernetzung hingewiesen. Keine Hebamme sollte nach Feststellen einer postpartalen psychischen Störung alleine die Betreuung der Familie weiter führen. Es ist mindestens ein fachkundiger Arzt, am besten ein Psychiater, hinzuzuziehen.

Die Hausärzte können durch erhöhte Aufmerksamkeit und niederschwellige Angebote gute Dienste leisten. Gespräche über die Erkrankung werden oft als zu belastend angesehen und führen zu falsch verstandener Schonung. Im Gegenteil bleibt jedoch ohne Aussprache eine unterschwellige, atmosphärische Belastung, die auch schon das Kleinkind erreicht. Deshalb soll der Hausarzt das Thema ruhig ansprechen, etwa bei Konsultation wegen einer anderen Erkrankung.

Die Diagnostik der frühen Eltern-Kind-Beziehung entwickelt sich innerhalb eines Teilgebiets der Kinder- und Jugendpsychiatrie, die wegen ihrer Erfahrung im Umgang mit gestörter intrafamiliärer Interaktion als Fachdisziplin für diese Aufgaben besonders gut geeignet ist. Bewährte kinderpsychiatrische und familientherapeutische Standards im Sinne einer multiaxialen Diagnostik können gut auf das junge Alter adaptiert werden. Spezifische Ergänzungen dazu illustriert die von Mattejat vorgeschlagene graphische Zusammenfassung der wichtigsten Kennvariablen bei Kindern psychisch kranker Eltern. Diese wurden von uns auf das Alter 0-3 Jahre adaptiert (Abbildung 1).

Ausführliche Anamnese und psychopathologische Exploration mit Schwerpunkt auf der Eltern-Kind Beziehung sind die diagnostische Basis. Die Biographie der Eltern und deren Eltern- und Geschlechtsrollenbilder werden umfassend erhoben. Eine enge Zusammenarbeit mit der Erwachsenenpsychiatrie ist unerlässlich. Kernstück ist die möglichst standardisierte Video-Interaktionsbeobachtung. Dazu werden ein Elternteil und das Kind in einer zeitlich definierten Spielsituation entweder gegenübersitzend, „face-to-face“, oder in einer freien Spielsituation auf dem Boden oder am Tisch videographiert (Abbildung 2). Es gibt verschiedene Auswertungsverfahren, deren einheitliches Ziel die Einschätzung der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung ist. Es gilt, die Fälle zu identifizieren, in denen die Störung ein so wuchtiges Ausmaß annehmen kann, dass der Bedarf an einem starken, auch institutionellen Rückgrat entsteht.

Neben der differenzierten Diagnostik der elterlichen Erkrankung und der Folgen für die Interaktion ist die Einschätzung der allgemeinen Beeinträchtigungen für die Entwicklung des Kindes von zentraler Bedeutung. Entscheidend ist die Früherkennung „bösartiger“ Verläufe mit echter Gefährdung für das Kindeswohl. Dies kann bei Vernachlässigung und Misshandlung, aber vor allem auch bei den viel subtileren Formen der emotionalen Vernachlässigung oder des emotionalen Missbrauchs der Fall sein.

Einfluss von Musik

In ihrer neuesten Studie hat Field, die schon lange Jahre die Auswirkungen der mütterlichen Depression auf die Entwicklung des Babys beforscht, die Wirkung von Musik auf das spezifisch veränderte Interaktionsverhalten von psychisch kranken Müttern untersucht. Sie hat die Applikation von Rockmusik, die stimulierend bei Depression mit verminderter Aktivität und von klassischer Musik, die beruhigend bei agitierten Formen wirken soll beobachtet und eine Reduktion der Symptomatik, vor allem aber eine Harmonisierung im EEG festgestellt. Biologisch fassbaren Veränderungen werden auch durch Tierexperimente zum frühen Bindungsverhalten unterstützt.

In Analogie zu diesen Ergebnissen schildert der Dokumentarfilm der mongolischen Regisseurin Byambasuren Davaa in kraftvollen Bildern: „Die Geschichte vom weinenden Kamel“, in dem sich die massive Ablehnung des neugeborenen Jungtieres durch ein traditionelles Musikritual, mit dem die zugrunde liegende „Depression“ der Kamelmutter behandelt wird, auflöst. Der Film beschreibt eindrucksvoll eine tradierte Erfahrung der Wüstenbewohner, nach der Musik in biologische Regelkreise eingreift und darüber ganz offensichtlich eine Modifikation verhaltensbiologischer Muster bewirken kann.

Behandlung

Die einzelnen Interventionen müssen dem Schweregrad und dem Verlauf angepasst werden. Manchmal reicht eine einfache sozialtherapeutische Begleitung der Familie. Fehlende Krankheitseinsicht bei den Eltern führt zur Verleugnung und zum Verbot für die Kinder, über die Erkrankung und deren Folgen für die Familie zu sprechen. Wichtig ist deshalb, einem sozialen Rückzug der Familie frühzeitig entgegenzuwirken. Gute Möglichkeiten dazu sind die Vermittlung einer Eltern-Kind-Gruppe oder einer „Patenfamilie“. Es sollte später die Möglichkeit zur „Teilzeiterziehung“ mit flexiblen Abgabemöglichkeiten in Betreuungsstätten eingerichtet werden. Solche und ähnliche Hilfen sind nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG) anzubieten. Sie werden durch das Jugendamt vermittelt. In jedem Fall ist die Abstimmung darüber, welcher Helfer oder welche Institution sich als „Case-Manager“ versteht, sinnvoll. Dieser sollte Ziele und Teilziele definieren und eine Überprüfung nach einem vorher festgelegten Zeitraum im Auge behalten.

Bei Vernachlässigung und Gewalt besteht ein unbedingter Zwang zur ruhigen, angemessenen aber klar entschiedenen Intervention ohne unnötige Dramatisierung. Die Einschaltung des Jugendamtes und entsprechender Fachdienste ist obligat. Die Diagnostik und Intervention erfolgt nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/ll_kjpp.htm). Manchmal ist eine Trennung von Eltern und Kind unumgänglich. Aber selbst dann verschwindet der betroffene Elternteil weder aus der äußeren (Besuchsrecht) noch aus der inneren Welt des Kindes und das ist auch nicht erwünscht! Eine den Umständen angepasste behutsame Auseinandersetzung soll für jedes Kind bereitgehalten werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern müssen das stellvertretend der sorgende Elternteil oder Pflege-/Adoptiveltern übernehmen, bis das Kind sich selber damit auseinandersetzen kann. Darüber kann z.B. ein Tagebuch mit Photos oder kleinen Berichten angefertigt werden. Es entsteht in jedem Fall ein „Familiennarrativ“. Wichtig ist die Verhütung eines so genannten „Familienromans“, weder auf der Grundlage unrealistischer Idealisierungen („wenn meine Mama da wäre, wäre alles besser…“) oder im Gegenteil übermäßiger Abwertungen („Meine Mama ist ja verrückt, ein Glück, dass sie weg ist…“).

Neben diesen allgemeinen psychosozialen Unterstützungen muss die Indikation für spezifische Therapiemaßnahmen abgeklärt werden. Die Grunderkrankung der Mutter muss durch die entsprechenden psycho- und pharmakotherapeutischen Maßnahmen günstig beeinflusst werden. Im ambulanten Sektor wächst inzwischen die Zahl der Möglichkeiten für eine Eltern-Kind-Interaktionstherapie. Verbesserungen der Eltern-Kind-Interaktion werden sowohl von verhaltenstherapeutischen als auch von psychodynamisch orientierten Therapieverfahren für den betroffenen Elternteil berichtet.

Stationäre Eltern-Kind-Behandlung kommt vor allem bei krisenhaften Entgleisungen und häufiger bei elterlichen Psychosen in Betracht. Die Möglichkeiten dazu schwanken sehr stark im internationalen Vergleich. Möglicherweise aus ökonomischen Gründen gibt es vor allem in den USA und leider auch in Deutschland bis auf wenige Ausnahmen keine stationären Behandlungsangebote. Länder wie Großbritannien, Australien und Neuseeland spielen hier ein Vorreiterrolle und haben teilweise sehr ausgefeilte Behandlungssysteme entwickelt. Bei schweren Verläufen sollte langfristig auch an die Möglichkeit einer Unterbringung in einem spezialisierten Mutter-Kind-Heim gedacht werden.

Eine dem Schweregrad der Problematik angepasste Therapieempfehlung setzt folglich eine rationale Diagnostik voraus, die so früh wie möglich durch den interdisziplinären Einsatz geeigneter Fachdienste erfolgen sollte.

Die vollständige Fassung ist über die Geschäftsstelle erhältlich.

Dr. med. Andreas Wiefel ist Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Charité Campus Virchow Klinikum der Humboldt-Universität zu Berlin

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Ulrike Lehmkuhl ist Lehrstuhlinhaberin und Direktorin der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Charité Campus Virchow Klinikum der Humboldt-Universität zu Berlin.