Grundsätze der Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern

von Gerhard Schöch

Bedarfsdeckung und Krankheitsprävention

Aufgabe der pädiatrischen Ernährungslehre ist die Gewährleistung einer möglichst guten körperlichen und geistigen Entwicklung durch Verhütung sowohl ernährungsabhängiger Krankheiten infolge von Mangelernährung als auch ernährungsmitbedingter multifaktorieller Krankheiten in Verbindung mit chronischer Fehlernährung.

(1) Nährstoffmangel droht hierzulande insbesondere bei extrem einseitigen Außenseiterdiäten, z. B. von Makrobioten und Veganern. Wegen des hohen Bedarfs an Energie und Nährstoffen und der geringen Reserven von Säuglingen sind insbesondere gestillte Kinder veganisch mangelernährter Mütter gefährdet. Vor allem kann es zu Mangel an Vitamin B12 (mit z. T. unumkehrbaren neurologischen Schäden), an Vitamin D, Calcium, Eisen, Jod, Protein und Energie kommen (Schöch et al.1996).

Bei den durch Nährstoffmangel bedingten „ernährungsabhängigen“ Krankheiten ist Prävention einfach und wirkungsvoll durch Ernährungskorrektur möglich.

Das klassische Konzept der Vermeidung von Mangelerscheinungen wird inzwischen weltweit zunehmend durch Bemühungen um die Prävention langfristiger Folgeerscheinungen von Überfluß und Fehlernährung mit essentiellen und nichtessentiellen Nährstoffen ergänzt (Deutsche Gesellschaft für Ernährung 1991).

Die überreichliche und häufig ungünstig zusammengesetzte Ernährung in vielen hochentwickelten Ländern ist wahrscheinlich die wichtigste Ursache der multifaktoriellen sogenannten Zivilisationskrankheiten [u. a. Atherosklerose und Folgekrankheiten (Herzinfarkt, Schlaganfall), Hochdruck, Adipositas und Anorexie, Typ II Diabetes, Gicht, Osteoporose und Karies, ferner verschiedene Darmkrankheiten und manche Krebsformen], weshalb diese am besten als „ernährungsmitbedingte“ Krankheiten zu bezeichnen sind (Schöch und Kersting 1995). Als Mitverursacher gelten der moderne Lebensstil mit Bewegungsmangel, Nikotin, Alkohol sowie weitere schädigende Umwelteinflüsse.

Da diätetische Korrekturmaßnahmen nach einmal eingetretem Schaden („Sekundärprävention“) erfahrungsgemäß nur von begrenztem Nutzen sind, muß von der Säuglingszeit an eine Ernährungsform und Lebensweise gefördert werden, die Fehlernährung von vornherein vermeidet („Primärprävention“).

Präventionsernährung in der Pädiatrie

Beobachtungen, die die Forderung nach einer von Kindheit an präventionsorientierten Ernährungsweise begründen, liegen aus verschiedenen Ländern vor (ESPGAN 1994, Kersting und Schöch 1993, Kersting et al. 1993a,b, NCEP 1992, Newman et al. 1991, Phillips et al. 1980, Schöch und Kersting 1995). Im Säuglings- und Kleinkindalter ist diesbezüglich von großem Vorteil, daß die Eltern Gesundheitserwägungen gegenüber vielfach besonders aufgeschlossen sind.

Präventionsernährung sollte folgende Kriterien erfüllen:

(1) Die Nährstoffzufuhr sollte dem heute bekannten Bedarf an essentiellen Nährstoffen entsprechen (Deutsche Gesellschaft für Ernährung 1991) und alle bekannten Erfordernisse der Prävention mit nur einer Kostform erfüllen(Kersting et al. 1993a).

(2) Die nährstoffbezogenen Empfehlungen müssen in lebensmittelbezogene praktische Kostvorschläge umgesetzt werden. Dabei sind landestypische Ernährungsgewohnheiten, charakteristische Vorlieben und Abneigungen von Kindern und Jugendlichen sowie Preiswürdigkeit und Verfügbarkeit der empfohlenen Lebensmittel zu berücksichtigen (Kersting et al. 1993a,b).

Der Ernährungsplan des Forschungsinstituts für Kinderernährung (FKE) für das erste Lebensjahr und die Optimierte Mischkost (OMK)

(1) Die für Säuglinge geltenden wissenschaftlichen Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr werden unter Berücksichtigung der o.g. Kriterien mit dem dreistufigen Ernährungsplan des FKE (Abb. 1) realisiert, der mit der Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde (1991) abgestimmt ist. Er sieht Milchernährung in den ersten 4-6 Lebensmonaten, die zusätzliche Gabe von Beikost ab dem 5. bis 7. Monat und den Übergang auf Familienkost ab dem 10. Monat vor.

(2) Für alle andern Altersgruppen eignet sich die vom Forschungsinstitut für Kinderernährung (FKE) entwickelte Optimierte Mischkost(OMK), die alle derzeit bekannten Präventionskriterien berücksichtigt (Kersting et al. 1993a,b).

Vorteile der Ernährung mit Muttermilch

(1) Muttermilch ist die beste und kostengünstigste Ernährung für den Säugling und bietet zahlreiche präventive Vorteile. Weltweit wird heute empfohlen, in den ersten 4-6 Lebensmonaten ausschließlich zu stillen und danach bei altersgemäßer Beikost solange weiter teilzustillen, wie die Muttermilch reicht und das Kind gut gedeiht.

(2) Menge und Zusammensetzung der Muttermilch ändern sich besonders in den ersten drei Lebenswochen vom Immunglobulin-reichen Colostrum (1. Woche) über die transitorische Milch (2. Woche) bis hin zur reifen Muttermilch (ab 3. Woche). Bei den meisten Müttern setzt die Milchproduktion erst 2-3 Tage nach der Geburt wirkungsvoll ein. Dennoch erhält das Kind in dieser Zeit mit Colostrum meist ausreichend viel Wasser, Energie und Nährstoffe (s. u.).

(3) Muttermilch deckt in den ersten 4-6 Monaten den Bedarf an fast allen Nährstoffen [Ausnahmen unter besonderen Bedingungen: Jod sowie die Vitamine K (Schöch und Kersting im Druck), B₁₂ (Veganer) und D].

(4) Gegen zahlreiche infektionsbedingte Krankheiten bietet Muttermilch einen relativen Schutz. Unter schlechten hygienischen Bedingungen führt der Ersatz von Muttermilch zu einem dramatischen Anstieg von Morbidität und Mortalität. Unter guten hygienischen Bedingungen und bei Einsatz von modernen Muttermilchersatznahrungen sind die Morbiditätsunterschiede zwischen gestillten und nicht gestillten Säuglingen sehr gering, aber bei folgenden infektiösen Krankheiten erkennbar: Diarrhöe, bronchopulmonale Infektionen, Otitis media, Sepsis, bakterielle Meningitis, Botulismus, Harnwegsinfekte und Nekrotisierende Enterokolitis.

Laborchemisch lassen sich zahlreiche unspezifische Schutz- und Immunfaktoren in der Muttermilch nachweisen, die das Kind und/oder die Brustdrüse schützen (Schöch und Kersting im Druck). Spezifische antiinfektiöse Faktoren sind die Immunglobuline (Ig), vor allem das sekretorische IgA (sIgA), das bei engem Kontakt von Mutter und Kind (u. a. bei „Rooming-in“) die immunologische Kompetenz der Mutter für das immunologisch noch unreife Kind verfügbar macht: Antigene aus dem gemeinsamen Milieu von Mutter und Kind lösen im lymphatischen System des Verdauungs- bzw. Bronchialtrakts der Mutter umgehend die Bildung spezifischer immunkompetenter Zellen aus. Diese wandern in alle Schleimhäute und in die Brustdrüse („enteromammäres“ bzw. „bronchomammäres“ System) und sorgen dort für die Synthese spezifischer Antikörper (sIgA), die gegen Verdauung geschützt sind und beim Säugling die Bindung von Bakterien, Viren und sonstigen Antigenen an die Schleimhäute hemmen.

(2) Schutzeffekte der Muttermilchernährung gegen nichtinfektiöse Krankheiten werden gleichfalls diskutiert, u. a. bei Plötzlichem Kindstod, Diabetes mellitus Typ I, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Lymphomen und Allergien.

Ausschließliches Stillen in den ersten 6 Monaten bietet einen relativen Schutz gegen die Entwicklung allergischer (atopischer) Symptome (Haut, Darm, Bronchien), wahrscheinlich aber nur in „Risikokollektiven“, in denen mindestens ein Elternteil oder Geschwister an Allergie leidet. Dieser Schutzeffekt kann durch einen Verzicht während des Stillens auf stark allergene Lebensmittel (Kuhmilch, Ei, Zitrusfrüchte, Fisch, Tomaten, Nüsse und Schokolade) verstärkt werden. Dabei ist Diätberatung zur Vermeidung von Fehlernährung erforderlich.

(3) Auch unter guten sozioökonomischen und hygienischen Verhältnissen in entwickelten Ländern versprechen sowohl Muttermilch an sich als auch das Saugen an der Brust weitere unnachahmliche gesundheitliche Vorteile, z. B. bei der kognitiven Entwicklung von Frühgeborenen (Lucas et al. 1994), der Vermeidung von Malocclusion (Davis und Bell 1991) und der Förderung der elementar wichtigen Mutter-Kind-Bindung, die neuerdings mit einer wechselseitigen neuroendokrinologischen Stimulation von Mutter und Kind in Verbindung gebracht wird (Literatur bei Schöch et al. 1995).

(4) Die Gesundheit der Mutter wird durch durch das Stillen gleichfalls gefördert, u. a. durch beschleunigte Rückbildung des Uterus, verminderten Blutverlust, raschere Rückbildung der schwangerschaftsbedingten Gewichtszunahme, zeitweisen Konzeptionsschutz, verbesserte Remineralisierung des Skeletts sowie vermindertes Risiko für Ovarialkrebs und prämenopausalen Brustkrebs.

Probleme bei Muttermilchernährung

(1) Bei der häufigen Hyperbilirubinämie des gesunden Neugeborenen wird heute anstelle des früher üblichen Abstillens empfohlen, den Säugling möglichst früh und häufig anzulegen (10- bis 12-mal täglich), um die Ausscheidung von Bilirubin mit dem Stuhl zu stimulieren. Ab dem 3. Tag werden mindestens 2 Stühle/Tag angestrebt. Bei ungenügender Milchmenge wird Zufüttern empfohlen, Wasser oder Dextroselösung senkt den Bilirubinspiegel dagegen nicht (Am. Acad. Pediatrics 1997)

(2) Die Hauptrisiken des Stillens in hochentwickelten Ländern kommen heute von Genußmitteln, Suchtgiften und Medikamenten.

Beide Eltern sollten das Rauchen spätestens zu Beginn einer Schwangerschaft einstellen. Das Kind nimmt Tabakinhaltsstoffe sowohl mit der Muttermilch (Darm) als auch mit der Atemluft (Lunge) auf. Rauchen hemmt Produktion und Ausstoßung von Milch. Pneumonie, Bronchitis und plötzlicher Kindstod im ersten Lebensjahr sind häufiger in Raucher- als in Nichtraucherhaushalten.

Ausgeprägter Konsum von Alkohol führt bei der stillenden Mutter zu Störungen des Milchausstoßungsreflexes. Das Kind trinkt anfangs rascher, insgesamt aber weniger, und es kommt zu Störungen des Gewichtszuwachses und der motorischen Entwicklung sowie zu Schläfrigkeit. Für vereinbar mit dem Stillen wird 1 Portion eines alkoholischen Getränks pro Tag gehalten.

Suchtgifte beeinträchtigen die Fürsorgefähigkeit der Mütter. Amphetamine verursachen Unruhe, Reizbarkeit und Schlaflosigkeit. Die aktive Komponente von Haschisch/Marihuana (Cannabis) ist Tetrahydrocannabinol (THC). Es kann die motorische Entwicklung des Kindes verzögern. Cocain führt beim gestillten Kind zu Reizbarkeit, Erbrechen, Pupillenerweiterung, Tremor und Anstieg von Herz- und Atemfrequenz. Heroin kann auch zur Abhängigkeit des Säuglings führen. Von Methadon, der Ersatzdroge zur Behandlung Heroinsüchtiger, gelten bis zu 20 mg/d als vereinbar mit dem Stillen. Bei allen „Straßen-Drogen“ sind gefährliche Verunreinigungen häufig.

Bei Medikamenten ist es meist möglich, ein Präparat zu wählen, bei dem weiter gestillt werden kann. Das Kind wird in der Regel nur nach excessiver Aufnahme eines Medikaments durch die Mutter geschädigt. Absolute Kontraindikationen für das Stillen bestehen u. a. bei Aminoglykosid-Antibiotika, Chloramphenicol, Zytostatika, Immunsuppressiva, radioaktiven Isotopen, Ergotaminpräparaten, Thyreostatika und Valproinsäurederivaten. Benzodiazepine akkumulieren beim Kind. Salicylate, Sulfonamide und Trimethoprim erhöhen das Risiko eines Kernikterus (Spielmann 1998).

(3) Rückstände werden heute weltweit in Muttermilch gefunden. Es handelt sich vorwiegend um chlororganische Verbindungen aus Pflanzenschutzmitteln, polychlorierte Biphenyle (PCB) aus technischen Produkten und polychlorierte Dioxine und Dibenzofurane aus Verbrennungsprozessen. Diese Verbindungen sind fettlöslich und äußerst langlebig. Sie gelangen über die Nahrungskette in das Fettgewebe des Menschen und von da aus in das Muttermilchfett. Das Verbot von Herstellung und Verwendung nahezu aller Vertreter dieser Stoffklassen im Bereich der EU führte inzwischen bei vielen Verbindungen zu einer so deutlichen Abnahme in der Muttermilch, daß wissenschaftliche Gremien den Schluß zogen, keine Einschränkungen des Stillens mehr zu empfehlen (Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin et al. 1996).

(4) Bei schweren Infektionskrankheiten der Mutter wird das Kind teils durch die Milch (z. B. Cytomegalie, Tuberkulose, Hepatitis B, AIDS), teils durch Tröpfcheninfektion gefährdet und muß in der Regel abgestillt werden. Abgestillt werden muß auch bei konsumierenden Erkrankungen der Mutter, schweren Erkrankungen der Luftwege oder des Herzens, Phenylketonurie und Galaktosämie.

Stillförderung

(1) Empfehlungen für die Stillförderung erarbeitet seit 1994 in Deutschland die interdisziplinäre „Nationale Stillkommission Deutschlands“ (1997). Immer mehr Mütter stillen, aber nur ein Bruchteil erreicht die empfohlene Vollstilldauer von mindestens 4 Monaten.

(2) Aufklärung über Säuglingsernährung gehört heute zwingend zur Geburtsvorbereitung. Wer dies tut (Frauenarzt, Hebamme, Kinderarzt, Kinderschwester, Lactationsberaterin), spielt keine Rolle, wenn nur Sachkenntnisse und Einfühlungsvermögen gegeben sind. Keinesfalls dürfen Theorie und Praxis der Stillförderung auseinanderklaffen, sonst gefährden Ängste und Nervosität ein erfolgreiches Stillen.

(3) Bei richtiger Stilltechnik paßt sich die Milchmenge den Bedürfnissen des Kindes an. Empfohlen wird u. a., das Kind zum ersten Mal bereits im Kreißsaal anzulegen, nach Kaiserschnitt das Kind anzulegen, sobald die Mutter ansprechbar ist, 24-Stunden-Rooming-in mit reichlich Hautkontakt zu praktizieren, nach individuellem Bedarf zu stillen, das Pflegepersonal in der richtigen Technik des Anlegens zu unterrichten, die Brustwarzen durch Antrocknenlassen von Muttermilch zu pflegen, Zufütterung in den ersten drei Tagen nur nach ärztlicher Anordnung mit Glukose/Polymerlösungen und danach nur bei einer Gewichtsabnahme von 10 % oder mehr vom Geburtsgewicht mit Säuglingsanfangsnahrung durchzuführen, Gewichtskontrollen nach der Neugeborenenperiode nur in größeren Abständen durchzuführen und bei kurzzeitiger Zufütterung bei gestillten Neugeborenen zur Vermeidung einer „Saugverwirrung“ anstelle der Flasche ein Zufüttern mit Becher, Löffel oder Finger zu versuchen. Die Ernährung von untergewichtigen, kranken und frühgeborenen Kindern bedarf individueller ärztlicher Leitung.

(4) Die häufigsten Stillhindernisse lassen sich überwinden; dies sind von seiten des Kindes u. a. Saugschwäche, Infekte des Nasen-Rachenraumes, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten; von seiten der Mutter u. a. Flach- oder Hohlwarzen, wunde Brustwarzen, Milchstau, Rhagaden und Mastitis. Milchstau und beginnende Mastitis sind durch besonders häufiges Anlegen zu bekämpfen.

Zu der wichtigen Still-Nachsorge nach der Klinikentlassung gehört u. a. die Information über den gesetzlichen Anspruch auf Hebammenhilfe im Wochenbett (10 Tage nach der Geburt, danach bei ärztlicher Indikation). Die Stillberatung ist Aufgabe von örtlichen Stillgruppen und Stillambulanzen sowie des Kinderarztes.

Muttermilchersatz

(1) Als Muttermilchersatz sollte nur kommerzielle Säuglingsanfangsnahrung verwendet werden. Sie ist wie Muttermilch als ausschließliche Nahrung in den ersten 4-6 Lebensmonaten sowie als Teil der zunehmend gemischten Kost bis zum Ende des ersten Lebensjahres geeignet. Die Nährstoffgehalte von „Säuglingsanfangsnahrungen“ (Säuglingsmilchnahrungen, Sojanahrungen, Proteinhydrolysate für nichtgestillte atopiegefährdete Säuglinge = H.A.-Nahrungen) und „Folgenahrungen“ (Folgemilch, nicht vor dem Alter von 4 Monaten) sind in Richtlinien der EG geregelt. Für die Gehalte an Rückständen in Säuglingsanfangsnahrungen, Folgenahrungen und kommerzieller Beikost gelten die besonders strengen Vorschriften der deutschen Diätverordnung (pro Einzelsubstanz maximal 0,01 mg/kg Nahrung). Diese wurden kürzlich auch von der EU übernommen.

(2) Die Säuglingsmilchnahrungen der deutschen Hersteller lassen sich nach wie vor je nach dem Kohlenhydratanteil in zwei Gruppen unterteilen. Säuglingsmilchnahrungen mit Laktose als einzigem Kohlenhydrat (meist „Pre“ im Produktnamen) sollen wie Muttermilch nach Bedarf gefüttert werden. Säuglingsmilchnahrungen, die zusätzlich Stärke (ca. 2 %) und evtl. weitere Kohlenhydrate enthalten (meist „1“ im Produktnamen), sind von höherer Konsistenz und sättigen nach Meinung mancher Mütter u. U. länger als Produkte, die ausschließlich Laktose enthalten.

(3) Selbstzubereitung von Säuglingsmilch ist nach dem Rezept von Droese und Stolley (Vollmilch-Wassermischung 1:1 mit Zusatz von 4 % Milch- oder Haushaltszucker, 2,5 % Stärke und 1,5 % Sojaöl) möglich, aber wegen inkonstanter und z. T. unzulänglicher Nährstoffgehalte sowie erheblicher hygienischer Risiken nicht empfehlenswert. Nur bei Selbstzubereitung ist ab der 6. Lebenswoche die Gabe von Vitamin C-reichem Saft (mindestens 40 mg/100 ml) sowie von Carotin-reichem Karottenbrei erforderlich (Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde 1991).

Einführung von Beikost ab dem 5. bis 7. Monat

(1) Der Einführungszeitpunkt von Beikost sollte bei Ernährung mit Muttermilch und/oder kommerzieller Säuglingsmilchnahrung nicht vor dem 5. bis 7. Monat (d. h., nach den ersten 4-6 Lebensmonaten) liegen. Verfrühte Beikostfütterung bringt keinen ernährungsphysiologischen Vorteil, erhöht aber das Allergierisiko.

(2) Selbstzubereitung von Beikost ist in guter ernährungsphysiologischer und sensorischer Qualität aus wenigen, leicht verfügbaren nährstoffreichen Lebensmitteln nach einfachen Rezepten ohne Schwierigkeiten möglich. Die als Rohstoffe verwendeten „Lebensmittel des allgemeinen Verzehrs“ unterliegen der Rückstands-Höchstmengenverordnung und sind in der Regel sicher.

(3) Für die Beikost sind nach dem Ernährungsplan des FKE nur drei Breitypen erforderlich. In monatlichen Abständen werden ein Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Brei, ein Vollmilch-Getreide-Brei und ein milchfreier Getreide-Obst-Brei eingeführt.

Kommerzielle Produkte, die diesen drei Typen der selbstzubereiten Beikostbreie mehr oder weniger gut zugeordnet werden können (Kersting et al. 1994), sind in großer Vielfalt vorhanden. Ein unbestreitbarer Vorteil von kommerzieller Beikost ist ihr kontrolliert niedriger Gehalt an Rückständen (s. o.), der noch deutlich unter den Grenzen der Rückstands-Höchstmengenverordnung für Lebensmittel des allgemeinen Verzehrs liegt. Geschmackseinbußen gegenüber frisch hergestellter selbst zubereiteter Beikost sind bei der kommerziellen Beikost z. T. in Kauf zu nehmen.

Übergang auf Familienkost ab dem 10. Monat

Ab dem 10. Monat gehen die vier etwa gleichgroßen Milch- und Beikostmahlzeiten des 5. bis 9. Monats in die drei Hauptmahlzeiten und zwei Zwischenmahlzeiten der Familienkost über:

(1) Statt der (meist) zum Frühstück eingenommenen Milchmahlzeit aus Brust oder Flasche kann das Kind jetzt beginnen, Milch aus der Tasse zu trinken und dazu Brot zu essen. Auf Vollmilch sollte im ersten Lebensjahr als Getränk verzichtet werden, da sie möglicherweise erhöhte okkulte Blutverluste im Stuhl verursacht (Koletzko 1992). Stattdessen sollte weiterhin kommerzielle Säuglingsmilch (s. o.), die überdies mit essentiellen Nährstoffen angereichert ist, beibehalten werden.

(2) Der (meist) zu Mittag verzehrte Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Brei sollte in diesem Alter nicht mehr püriert sondern nur noch zerdrückt angeboten werden.

(3) Die beiden anderen Breimahlzeiten werden nach und nach durch ein Abendessen (aus Brot, Milch und Obst) und zwei Zwischenmahlzeiten (aus Brot oder Getreideflocken und Obst, Obstsaft oder Gemüserohkost) abgelöst.

(4) Am Ende des 1. Lebensjahres kann das Kind problemlos am normalen Essen der Familie teilnehmen, wenn wenige ungeeignete Lebensmittel weggelassen werden: stark blähende, schwer verdauliche fette und sehr kleine, harte Lebensmittel, die, wie Nüsse, beim Verschlucken leicht in die Luftröhre gelangen können. Auf Salzen und scharfes Würzen der Portionen für das Kind ist grundsätzlich zu verzichten.

Supplemente für Säuglinge

(1) Zur Vorbeugung gegen Vitamin K-Mangelblutungen sollten alle gesunden Säuglinge perinatal Vitamin K oral erhalten (je 2 mg Vitamin K (z. B. 2 Tropfen KonakionR) anläßlich der Vorsorgeuntersuchungen U1-U3 am 1. und 2.-7. Tag sowie in der 4.- 6. Woche). Bei drohender Resorptionsstörung ist die i. m. oder s. c. Gabe (0,1-0,2 mg) am 1. Tag vorzuziehen; weitere Vitamin K-Gaben (parenteral oder oral) zur Prävention der „späten Vitamin K-Mangelblutungen“ müssen in Abhängigkeit vom klinischen Zustand erfolgen (Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde, Ernährungskommission 1992, Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde, Ernährungskommission 1995).

(2) Während des ganzen 1. Lebensjahres ist bei jeder Form der Säuglingsernährung (auch beim Stillen) die zusätzliche Gabe von Vitamin D (400-500 I.E./Tag) zur Vorbeugung gegen Rachitis und von Fluorid (0,25 mg/Tag) zur Vorbeugung gegen Karies (z. B. 1 D-FluoretteR 500/Tag oder 1 Fluor-VigantoletteR 500/Tag) dringend empfehlenswert (Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde, Ernährungskommission 1991).

Präventionsernährung von Kindern und Jugendlichen – Die Optimierte Mischkost (OMK)

(1) Mit der OMK können die aktuellen wissenschaftlichen Empfehlungen für alle Altersgruppen verwirklicht werden. Hierfür sind bei der Lebensmittelauswahl nur drei einfache Grundregeln zu beachten: Getränke und pflanzliche Lebensmittel sind reichlich, tierische Lebensmittel sind mäßig und fettreiche Lebensmittel sind sparsam zu verwenden.

(2) Ein praktisches Zusatzkriterium ist die Unterscheidung zwischen empfohlenen und geduldeten Lebensmitteln:
Empfohlene Lebensmittel enthalten im Verhältnis zum Energiegehalt hohe Mengen an Nährstoffen. Sie sollen mindestens 80% der gesamten Energiezufuhr liefern.

Geduldete Lebensmittel enthalten demgegenüber wenig Nährstoffe, aber viel Energie (z. B. Süßigkeiten, Fettgebackenes). Die meisten Kinder und Jugendlichen möchten auf derartige Lebensmittel nicht verzichten.

Üblicherweise wird mit den empfohlenen Lebensmitteln der Bedarf an allen wichtigen Nährstoffen gedeckt, nicht jedoch der gesamte Bedarf an Energie. Was zur Deckung des Energiebedarfs über die empfohlenen Lebensmittel hinaus gegessen wird (maximal 20 % der Energiezufuhr), kann frei gewählt werden.

(3) In der OMK sind Lebensmittelauswahl und Rezepte für alle Altersgruppen gleich. Nur die Portionsgrößen ändern sich in Abhängigkeit vom Alter bzw. vom Energiebedarf (Kersting et al. 1993a,b). Wird der individuelle Bedarf an Energie gedeckt, ergibt sich näherungsweise auch eine Deckung des Bedarfs an fast allen bekannten Nährstoffen (Ausnahme: Jod, s. u.). Nährstoffpräparate und nährstoffangereicherte Lebensmittel sind somit in der OMK überflüssig.

(4) Der Jodbedarf kann in Deutschland auf keiner Altersstufe mit natürlichen Lebensmitteln allein gedeckt werden. Die leider zum Großteil bisher nur freiwilligen gesetzlichen Regelungen für den Jodzusatz zu Lebensmitteln sowie für die Verwendung von jodiertem Speisesalz bei der Lebensmittelherstellung würden bei voller Ausnutzung Jodmangel verhindern.

(5) Die Zufuhr von Energie stammt bei der OMK zu etwa 50-55 % aus Kohlenhydraten (vorwiegend Getreide, Kartoffeln und Obst), zu maximal 35 % aus Fett (vorwiegend pflanzlicher Herkunft) sowie zu 10-15 % aus Eiweiß (etwa je zur Hälfte aus tierischen Lebensmitteln, insbesondere Milch, Fleisch und Fisch, und aus pflanzlichen Lebensmitteln, insbesondere Getreide und Kartoffeln).

(6) Die OMK bietet die gesundheitlichen Vorteile einer ausgewogenen laktovegetarischen Ernährung (Schöch et al. 1996), vermeidet aber durch den Einschluß von magerem Fleisch in mäßigen Mengen das Risiko einer unzureichenden Eisenversorgung.

Im Gegensatz zur OMK führen alle einseitigen Ernährungsformen zu einer Mangelversorgung mit speziellen Nährstoffen, z. B. mit Spurenelementen, Vitaminen und essentiellen Fettsäuren.

(7) Auch eine Reduktionskostläßt sich bei Bedarf auf der Basis der OMK verwirklichen. Hierzu wird der Lebensmittelverzehr auf die empfohlenen Lebensmittel beschränkt, so daß hiermit der gesamte Nährstoffbedarf, aber noch nicht der gesamte Energiebedarf, gedeckt wird. Stark eingeschränkt wird der Verzehr von geduldeten Lebensmitteln. Eine solche Diät ist langfristig schmackhaft, gesundheitlich unbedenklichund ohne besondere Maßnahmen im Rahmen der Familienernährung realisierbar.

Lebensmittel in der Optimierten Mischkost

(1) Wasser ist das wichtigste Lebensmittel. Je jünger ein Kind ist, desto empfindlicher reagiert es auf eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr.

(2) Die Vorteile pflanzlicher Lebensmittel bestehen in ihren hohen Nährstoffdichten an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen sowie in ihren geringen Fettgehalten und hohen Gehalten an komplexen Kohlenhydraten, Antioxidantien, Ballaststoffen und sekundären Pflanzenstoffen.

Brot und Getreideprodukte sollen mindestens zur Hälfte aus Vollkornprodukten bestehen.

Kartoffeln, Vollkornnudeln, Naturreis und weitere Getreide (z. B. Reis, Hirse, Buchweizen, Grünkern, Gerste) sowie Hülsenfrüchte sollen nicht, wie bisher üblich, nur als Beilage zu Fleisch und Gemüse dienen, sondern die Hauptbestandteile der warmen Mahlzeit bilden.

Gemüse sollte zum Teil, Obst möglichst ausschließlich als Rohkost verzehrt werden, um Nährstoffverluste durch Erhitzen zu vermeiden.

(3) Tierische Lebensmittel sind wichtige Quellen für bestimmte Nährstoffe (Milch: Calcium; Fleisch: gut ausnutzbares Eisen und Zink; Seefisch: Jod, langkettige mehrfach ungesättigte n-3 Fettsäuren). Andererseits enthalten Milch und Fleisch meist viel gesättigte Fettsäuren und Cholesterin, weswegen sie nur in mäßigen Mengen und in möglichst fettarmer Form verzehrt werden sollen.

Milch und Milchprodukte sind für Kinder als wichtigste Calciumlieferanten unentbehrlich. Sie liefern auch weitere wichtige Nährstoffe, vor allem Eiweiß, Phosphor, Zink, Jod, Vitamin B2 und Vitamin B12.

Die geeignetste Milchsorte ist pasteurisierte Milch („Frischmilch“); nur geringfügig niedriger als deren Nährstoffgehalte sind die von H-Milch, die dank Ultrahocherhitzung ungekühlt lagerfähig ist. Rohmilch (Ab-Hof-Milch, Vorzugsmilch) sollte Kleinkindern nicht gegeben werden, da bei ihr ein Infektionsrisiko nie ganz ausgeschlossen werden kann. Der Calciumgehalt der Milch ist von ihrem Fettgehalt unabhängig. Empfehlenswert ist teilentrahmte Milch (1,5 % Fett). Wenn ein Kind Vollmilch (3,5 % Fett) bevorzugt, dann muß verstärkt an „versteckten Fetten“ in anderen Lebensmitteln, z. B. in Fleisch, Wurst und Käse, gespart werden. Wenn teilentrahmte Milch (1,5 % Fett) getrunken wird, darf auch fettreichere Wurst gegessen werden. In entrahmter Milch (Magermilch mit 0,3 % Fett) ist der Gehalt an den fettlöslichen Vitaminen A und D zu gering. Milchdesserts und Milchmischgetränke haben meist unerwünschte Zuckerzusätze.

Bei Ablehnung von Milch kommen als alternative Calciumquellen Sauermilchprodukte wie Joghurt und Dickmilch (Calciumgehalt wie in Milch) oder Schnittkäse (Calciumgehalt etwa sechsmal höher als in Milch) in Betracht. Käuflicher Fruchtjoghurt sollte wegen seiner meist hohen Zuckerzusätze mit Naturjoghurt gemischt werden.

Die Bedeutung von Fleisch und Wurst besteht vor allem in ihrem Gehalt an gut ausnutzbarem (Häm-)Eisen (Resorptionsquote ca. 20 %). Pflanzliches (Nicht-Häm-)Eisen in Getreide und Gemüse ist weit schlechter verfügbar (Resorptionsquote ca. 2-5 %). Eine Mischung von eisenreichem Vollkorngetreide (z. B. Haferflocken) mit Vitamin C-haltigem Gemüse oder Obstsaft verbessert die Ausnutzung von Nicht-Hämeisen.

Eier sind reich an Vitaminen und Mineralstoffen, sollen aber wegen des hohen Cholesteringehalts von Eigelb nur gelegentlich gegessen werden.

Seefisch ist die gehaltvollste Nahrungsquelle für die Jodzufuhr, reicht aber zur Bedarfsdeckung allein in der Regel nicht aus. Daher wird jodiertes Speisesalz (15-25 µg Jod/g Salz) empfohlen, möglichst mit Fluoridzusatz (0,25 mg Fluorid/g Salz) gegen Karies.

(3) Der Verzehr von Fetten ist in Deutschland bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit etwa 40 % der Nahrungsenergie derzeit viel zu hoch. Er soll zur Vorbeugung gegen Herz-Kreislauf-Krankheiten auf 35-30 % der Nahrungsenergie gesenkt werden. Wichtiger als die absolute Menge der Fettzufuhr ist die Zusammensetzung der Fette. Vermindert werden müssen besonders die gesättigten Fettsäuren, die überwiegend tierischen Ursprungs sind. Deshalb muß bei Streich- und Zubereitungsfetten und bei „versteckten“ Fetten aus fettreichen Lebensmitteln (z. B. in Sahne, fettem Käse, fetter Wurst, in fritierten und gebratenen Produkten und in Gebäckarten wie Blätter- und Rührteig) konsequent gespart werden. Die Fettzufuhr soll hauptsächlich in Form von geeigneten Pflanzenfetten (Sojaöl, Rapsöl, Sonnenblumenöl, Maiskeimöl oder Olivenöl, vitaminierte Sonnenblumenmargarine) erfolgen, die wertvolle ungesättigte Fettsäuren und fettlösliche Vitamine enthalten. Gehärtete Pflanzenfette enthalten unerwünschte trans-Fettsäuren. Butter sollte wegen ihres hohen Gehaltes an gesättigten Fettsäuren nur ab und zu gegessen werden.

(4) Süßigkeiten und Zucker in Lebensmitteln und Getränken fördern einseitige Ernährung sowie, besonders bei Zwischendurchverzehr, Karies.

(5) Süßstoffe und Zuckeraustauschstoffe sind in üblichen Mengen nicht gesundheitsschädlich, fördern aber wie Zucker die problematische Vorliebe für Süßes.

Mahlzeiten in der Optimierten Mischkost
In der Optimierten Mischkost werden 5 Mahlzeiten pro Tag empfohlen, die jeweils eine spezielle Bedeutung für die Versorgung mit Nährstoffen haben (Abb. 2a-c) und sich zusammen wie in einem „Baukasten“ zu einer empfehlungsgerechten Tageszufuhr von Nährstoffen ergänzen.

(1) Die warme Mahlzeit ist in Deutschland vorzugsweise das Mittagessen. Es besteht im Rahmen der Optimierten Mischkost hauptsächlich aus Kartoffeln, Naturreis oder Vollkornnudeln und Gemüse, entweder gekocht oder als Salat. Dazu kommt an 2-3 Tagen in der Woche eine kleine Fleischbeilage und ein- bis zweimal in der Woche Fisch. Hiermit werden u. a. gut ausnutzbares Eisen und Zink aus Fleisch, Jod aus Fisch sowie Eiweiß und Vitamine geliefert. An den restlichen Tagen sollten vegetarische Mahlzeiten auf der Basis von Hülsenfrüchten oder Getreide auf dem Speiseplan stehen, z.B. als Eintopf oder Bratling.

Zwei Hauptmahlzeiten und die beiden Zwischenmahlzeiten am Tag sind kalte Mahlzeiten.

(2) Kalte Hauptmahlzeiten sind hierzulande meist das Frühstück sowie das Abendessen. Ihre Hauptbestandteile sind Brot bzw. Getreideflocken (als Müsli) und Milch. Dazu kommt Gemüserohkost und/oder Obst sowie Margarine oder Butter und magerer Käse oder magerer Wurstaufschnitt in kleinen Mengen. Geliefert werden hiermit besonders Eiweiß, Calcium, Vitamine sowie Ballaststoffe.

(3) Zwei (kalte) Zwischenmahlzeiten mit rohem Obst oder Gemüse und Brot oder Getreideflocken fördern u. a. die Vitamin-Versorgung, z.B. mit Vitamin C, Folsäure und Vitamin A (ß-Carotin). Gelegentlicher Verzehr von Feingebäck, Kuchen oder Süßigkeiten ist duldbar.

(3) Die Reihenfolge der Mahlzeiten richtet sich nach den familiären Gewohnheiten bzw. Möglichkeiten.

Weitere Forschung auf dem Gebiet der Kinderernährung in Deutschland gefährdet

Lebensbedingungen, Nahrungsangebot und Ernährungsgewohnheiten sind derzeit tiefgreifenden Wandlungen unterworfen. Diese stellen zugleich vielversprechende Chancen zur Verwirklichung der heute bekannten Präventionsmöglichkeiten und bedrohliche Risiken einer Verschärfung der zivilisationsbedingten Gesundheitsgefahren dar. Dementsprechend ist eine unabhängige kritische Begleitung dieser so dynamischen Prozesse durch eine hochqualifizierte wissenschaftliche Forschung dringend geboten, die zugleich einen intensiven und verständlichen Dialog mit der Praxis zu führen gewillt und in der Lage ist.

Das Forschungsinstitut für Kinderernährung Dortmund weiß sich seit seiner Gründung im Jahr 1968 dieser Doppelaufgabe verpflichtet und hat im gesamten deutschen Sprachraum hochgeschätzte Beiträge zu ihrer Lösung geliefert. Leider hat der Wissenschaftsrat 1996 anläßlich seiner Bewertung des FKE diese von ihm selbst noch 1985 anerkannte Doppelaufgabe unberücksichtigt gelassen und die weitere Förderungswürdigkeit im Rahmen der „Blauen Liste“ verneint. Der Entscheidungsfindungsprozeß des Wissenschaftsrates sieht keine Einspruchsmöglichkeiten vor. Somit wirkt das o.g. wissenschafts- und gesundheitspolitisch problematische Urteil trotz gewichtiger Gegenargumente von seiten des FKE und trotz Einsprüchen von Seiten der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde, der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung ohne Überprüfung und Korrektur weiter und stellt die im Interesse der Gesundheit unserer Kinder so wichtige Fortsetzung der Arbeit des FKE in Frage.

Professor Dr. med. Gerhard Schöch war von 1981 bis 1999 Direktor des Forschungsinstituts für Kinderernährung Dortmund

Literatur:

Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Ernährungskommission und Nationale Stillkommission (1996): Rückstände in Frauenmilch. Monatsschr. Kinderheilkd. 144: 315-316

American Academy of Pediatrics (1997) Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 100: 1035-1039

Davis, D.W., P.A. Bell (1991): Infant feeding practices and occlusal outcomes: a longitudinal study. J. Can. Dent. Assoc. 57: 593-594

Deutsche Gesellschaft für Ernährung (1991): Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr. 5. Überarb.. Umschau Verlag, Frankfurt

Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde, Ernährungskommission (1991): Ratschläge für Eltern zur Säuglingsernährung. Kinderarzt 22: 1217-1220

Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde, Ernährungskommission (1992): Vitamin K-Prophylaxe bei Neugeborenen. Kinderarzt 23: 2093

Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde, Ernährungskommission (1995): Vitamin K-Prophylaxe für Neugeborene. Monatsschr. Kinderheilkd. 143: 93

ESPGAN Committee on Nutrition (1994): Childhood diet and prevention of coronary heart disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 19: 261-269

Kersting, M., G. Schöch (1993): Ernährungsprävention der koronaren Herzkrankheit schon bei Kindern? Ernährungs-Umschau 40: 112-117

Kersting, M., G. Schöch (1996): Ernährungsberatung für Kinder und Familien. G. Fischer, Jena

Kersting, M., C. Chahda, G. Schöch (1993a): Optimierte Mischkost als Präventionsernährung für Kinder und Jugendliche. Teil 1: Lebensmittelauswahl. Ernährungs-Umschau 40: 164-169

Kersting, M., S. Zempléni, G. Schöch (1993b): Optimierte Mischkost als Präventionsernährung für Kinder und Jugendliche. Teil 2: Nährstoffzufuhr. Ernährungs-Umschau 40: 204-209

Kersting, M., B. Ness, G. Schöch (1994): Das Baukastensystem der Beikost zur Realisierung der Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr im 5.-12. Lebensmonat. Akt.Ernähr.-Med. 19: 160-169

Koletzko, B. (1992): Milchnahrungen für gesunde, reifgeborene Säuglinge. Monatsschr. Kinderheilkd. 140: F 71-F 82

Lucas, A., R. Morley, T. J. Cole, S.M. Gore (1994): A randomised multicentre study of human milk versus formula and later development in preterm infants. Arch. Dis. Child. 70: F141-146

Nationale Stillkommission Deutschlands (1997): Stillempfehlungen. Akt. Ernähr.-Med. 22: 112-113

NCEP Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents (1992): National Cholesterol Education Program (NCEP): highlights of the report. Pediatrics 89: 495-501

Newman, W.P., W. Wattigney, G.S. Berenson (1991): Autopsy studies in the U.S. children and adolescents: relationship of risk factors to atherosclerotic lesions. Ann. N.Y. Acad. Sci. 623: 16-25

Phillips, R.L., J.W. Kuzma, L.W. Beeson, T. Lotz (1980): Influence of selection versus lifestyle on risk of fatal cancer and cardiovascular disease among Seventh-Day Adventists. Am. J. Epidemiol. 112: 296-314

Schöch, G., M. Kersting, (1995):Ansätze zur Prävention von Fehlernährung im Kindesalter. In: Kolip, P., K. Hurrelmann, P.E. Schnabel (Hrsg): Jugend und Gesundheit: Interventionsfelder und Präventionsbereiche. Juventa, Weinheim

Schöch, G., M. Kersting. (im Druck): Normale Ernährung von Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen. In: Lentze, M.J., J. Schaub, J. Spranger (Hrsg.): Pädiatrie. Grundlagen und Praxis. Springer, Heidelberg

Schöch, G., U. Alexy, M. Kersting (1995): Advantages of breast-milk feeding and habits in different countries. In: Sutor, A.H., W.E. Hathaway WE (eds.): Vitamin K in infancy: physiology, pathophysiology, prophylaxis. Schattauer, New York

Schöch, G., B. Kaiser, M. Kersting (1996): Vor- und Nachteile des Vegetarismus. Monatsschr. Kinderheilkd 144: 232-238

Spielmann, H.(1998): Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit. 5. Aufl. Fischer, Stuttgart [u.a.]