Zeitschrift frühe Kindheit – Archiv

Gewaltprävention ab Nabelschnur

Neue Aufgaben für Kinder- und Jugendärzte

von Jürgen Schmetz

Gewalt und Kriminalität – ein ewiges Thema jeder Gesellschaft

Noch zu keiner Zeit und in keiner Gesellschaft wurde das Problem von Gewalt und Kriminalität abschließend gelöst. Heute werden die Täter augenscheinlich immer jünger, ihre Vorgehensweise immer brutaler. Die Frage ist, wie können wir verhindern, daß an unseren Schulen amerikanische Verhältnisse mit wahllos um sich schießenden Jugendlichen Einzug halten? An weiterführenden Schulen der Vereinigten Staaten habe jeder Dritte eine Schußwaffe, wird berichtet. Selbst wenn es nur jeder Zehnte wäre, wäre dies zuviel.

Solche Nachrichten können zu einer neuen Sensibilisierung für präventive Ansätze führen.

Vor gut 20 Jahren war der Mord an einem Jugendlichen durch Jugendliche der Anlaß für die Gründung der Deutschen Liga für das Kind. Unabhängig von aktuellen Ereignissen und Statistiken gibt es einen ewigen Kampf zwischen Kultur und Barbarei. In diesem Kampf gilt es, Partei zu ergreifen. Es gilt zu streiten: für Kultur und gegen Barbarei. Die Prävention von Gewalt und Kriminalität ist immer eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Es gibt bislang in Deutschland keine systematische Prävention von Gewalt und Kriminalität.

Die Deutsche Liga für das Kind hat es sich zur Aufgabe gemacht, Fehlentwicklungen in der frühen Kindheit präventiv entgegenzuarbeiten. Zahlreiche Fachgesellschaften und Berufs-verbände haben durch ihre Mitgliedschaft in der Deutschen Liga für das Kind ihr Interesse an einer Mitarbeit bekundet. Doch entscheidend kommt es darauf an, was die einzelnen Professionellen in ihrer täglichen Arbeit von den Zielen umsetzen, und wie sie sich miteinander vernetzen. Denn Prävention von Gewalt und Kriminalität kann niemand im Alleingang bewirken. Das Bewußtsein muß wachsen: Bei unseren Patienten bzw. Klienten ist es immer eine Biografie, an der wir alle arbeiten.

Im Folgenden sollen die Möglichkeiten der Prävention beleuchtet werden, die niedergelassene Kinder- und Jugendärzte bei ihrer täglichen Arbeit haben – und haben könnten.

Dieses eine Neugeborene – wer ist das?

Ein Neugeborenes, das uns stolz oder schon ein wenig erschöpft präsentiert wird, ist nie nur irgendein Neugeborenes, sondern immer ein ganz bestimmtes. Und die Eltern sind nicht nur Eltern, sondern immer ganz bestimmte.

Ist das Kind das, welches erwartet wurde? Oder hält es Überraschungen parat? Viele Neugeborene halten viele Überraschungen parat für die Eltern und die professionell mit ihm Befaßten. Unter ihnen sind Gynäkologen, Hebammen sowie Kinder- und Jugendärzte in aller Regel die ersten. Sie können entscheidend dazu beitragen, daß die Ankunft des neuen Mitbürgers eine weiche Landung wird.

Die Summe von Normalbefunden bei der klinischen Untersuchung sollte uns Kinder- und Jugendärzte noch nicht zufrieden stellen. Was läßt das Kind sonst noch erkennen, an Temperament zum Beispiel, an Eigentümlichem, an Befremdlichem gar? Und zu wem kommt dieses eine Kind?

Hält man es für wichtig, in diesen Fragen möglichst rasch zu einer wenigstens vorläufigen Einschätzung zu kommen, dann drängelt man sich als niedergelassener Kinder- und Jugendarzt, gleich am Anfang der Biographie der Familie dabei zu sein. Und deshalb sehen wir heute die Neugeborenen in den ersten 4 Wochen bereits durchschnittlich vier Mal, anfangs in aller Regel mit Mutter und Vater.

Werden Neugeborene erst nach 4 Wochen zur dann fälligen Vorsorge U 3 vorgestellt, dann hat schon so manche Stillkrise einen unglücklichen Verlauf genommen. So kann sich zeigen, daß eine Stillkrise nicht ein Problem der Fütterungstechnik ist, sondern bereits ein Beziehungsproblem. Mancher Anflug von Verstimmung „Das Baby mag mich wohl nicht“ hat in den ersten Wochen eine Depressionsgefährdung bereits verstärkt. Rund 8 bis 10 Prozent der Mütter leiden postpartal an mehr als nur einem „Baby-Blues“; sie leiden an einer behandlungsbedürftigen Depression.

Wer hätte besser Gelegenheit, die postpartale Depression wahrzunehmen, als Hebammen und Kinder- und Jugendärzte? Und wer könnte erforderlichenfalls rasch an qualifiziertere Behandler weiter verweisen? Fast jedes Weiterschicken an Vertreter eines „Psycho-Berufes“ ist auch heute noch problematisch und erfordert zuvor Motivationsarbeit.

Auch nach vielen Berufsjahren in Klinik und Praxis erscheint mir die Wahrnehmung von latenter oder manifester Depression bei Müttern und Vätern, später dann vor allem bei Schulkindern und Jugendlichen immer noch mit das Schwierigste zu sein. In den letzten Jahren wurde meine Wahrnehmung unter anderem durch Mitarbeit im Arbeitskreis „Prävention in Familien mit Risikokonstellationen“ der Deutschen Gesellschaft für Seelische Gesundheit in der frühen Kindheit, der GAIMH (German speaking association for infant mental health) deutlich verbessert. Bei Pädiatern ist die GAIMH auch 3 Jahre nach ihrer Gründung noch weitgehend unbekannt.

Die Biographie der Familie

„Hat sich Ihr Leben durch das Baby schon deutlich verändert?“ In der Regel erfährt man lebhafte Zustimmung auf diese Frage. Oft wird hinzugefügt, „Das Baby hat viel mehr für uns verändert, als wir vor der Geburt gedacht haben.“ Hier ist ein neuer Fokus für uns: Neben der Biographie von Mutter, Vater und Kind entwickelt sich vor unseren Augen die Biographie der Familie. Außer dem Wohlbefinden der einzelnen Personen ist ihre Beziehungsgeschichte von entscheidender Bedeutung für die Entwicklung des Kindes. Wie werden sich Eltern und Kind aufeinander einstellen können? Wie kann bei Anpassungsstörungen unsere Hilfestellung aussehen?

Vor allem können wir positiv verstärken, was da an geglückter Interaktion vor unseren Augen abläuft. Denn zunächst sind Eltern sehr instinktsicher in ihrem Verhalten. Unerwartete Beobachtungen oder die vielen Fragen und Ratschläge aus der Familie oder Nachbarschaft können diese Sicherheit gefährden. Hier gilt es, mit den Eltern dieses eine Baby zu „lesen“. Oft werden zum Beispiel Signale des Babys übersehen, die sagen: „Jetzt mag ich weitere Ansprache nicht, ich muß mich erst erholen von den vielen Eindrücken der letzten Viertelstunde.“ Hier kann die vorhandene Feinfühligkeit mit geringem Aufwand verstärkt werden. In den Sprechstunden können wir die Motivation, Eltern zu sein, immer wieder auffrischen.

In diesen Prozeß versuchen wir in den ersten Wochen systematisch, die Väter einzu-beziehen. Eine feinfühlige Interaktion zwischen Eltern und Kind wird durch Bestärkung und nötigenfalls einfühlsame Hinweise zu einer dauerhaften elterlichen Kompetenz führen. Sie scheint mir die wichtigste Kraft, durch die ein Mißhandlungsrisiko erst gar nicht entsteht.

Es gibt viele Kurse zur Geburtsvorbereitung, wenige, die darüber hinaus die Eltern selbst-sicherer machen. Eine zunehmend wichtige Aufgabe für Kinder- und Jugendärzte scheint mir zu sein, mit entwicklungspsychologischen Kenntnissen die Familien von Anfang an zu stärken.

So manche Entwicklung zum „Schreibaby“ kann durch Stärkung der elterlichen Kompetenz verhindert oder frühzeitiger erkannt werden. Es gibt in Deutschland inzwischen mehr als ein Dutzend „Schreiambulanzen“, wo hochspezialisiertes Wissen für extrem schwierige Kinder angeboten wird. Wenn dieses Wissen gebraucht wird, spart eine frühzeitige Zuweisung der Familie viel Stress.

Schlafstörungen, Fütterungsprobleme und über die Maßen anstrengendes Schreien der Babys sind die häufigsten Gründe, weshalb uns kleine Kinder vorgestellt werden. Dafür braucht es mehr Kenntnisse als nur den Hinweis auf sogenannte „Dreimonatskoliken“ und die Verschreibung von Tropfen gegen Blähungen. Die verbreitete Einstellung bei Pädiatern, „Die schaden ja nicht“ ist manchmal fatal, weil sie verhindern, auf die richtige Spur zu kommen. Auf die Spur nämlich, daß eine Anpassungsstörung zwischen Eltern und Kind noch nicht entdeckt ist. Der notwendige Ausschluß körperlicher Ursachen für exzessives Schreien sei hier der Vollständigkeit halber erwähnt. Die Säuglingsforschung der letzten 30 Jahre hat zu Kenntnissen geführt, die es flächendeckend in den Alltag der Sprechstunde von Kinder- und Jugendärzten einzuführen gilt.

Weniger Stress für die Eltern bedeutet immer auch weniger Mißhandlungsrisiko für die Kinder. Schauen wir also, daß sich die Biographie der Familie stressarm entwickelt, daß wir die Beratungshäufigkeit und den Beratungsumfang nach dem individuellen Bedarf und dem individuellen Bedürfnis richten. Schaffen wir eine empathische Annahme der Familie, werden sich die Eltern rechtzeitig trauen, Hinweise auf Ratlosigkeit oder Erschöpfung ohne Scheu zum Ausdruck zu bringen.

Machtkämpfe müssen angenommen werden

Die meisten Kinder sind heute Wunschkinder – jedenfalls während der Schwangerschaft. Mit einfühlsamer Begleitung in der ersten Zeit nach der Geburt werden auch die anfangs unsicheren Eltern rasch ihrer zunehmenden elterlichen Kompetenz vertrauen.

Die elterliche Zuneigung wird aber schnell von den lieben Kleinen auf die Probe gestellt, je besser ein Kind gefördert wurde, desto früher. Hier scheint mir eine antizipatorische Beratung während der routinemäßigen Vorstellungen im ersten und zweiten Jahr wichtig: „Ihr Kind hat viel Phantasie. Es wird sich noch einiges ausdenken, um zu sehen, wie weit es bei Ihnen gehen kann.“

Ein Kind lieben heißt auch, ihm etwas zuzutrauen und abzuverlangen. Dies wird häufig übersehen oder verdrängt.

Hier können die routinemäßige Interaktionsbeobachtung und eine einfühlsame Beratung durch den Kinder- und Jugendarzt viel erreichen. Kinder und Eltern bringen ihre Beziehungserfahrungen mit in die Sprechstunden, und sie demonstrieren dies in vielen kleinen Szenen vor unseren Augen. Kinder profitieren von Deutlichkeit der Eltern: von deutlichem Lob und eindeutigen Hinweisen der Eltern, wo die Interessen anderer anfangen, zum Beispiel ihre eigenen.

Wenn die Nerven mal versagen

„Sie kann mich doch nicht immer nur anbrüllen, ich tue doch alles für sie.“ „Wenn er so wütend alles kaputtmacht, und genau weiß, daß mich das aufregt, dann könnte ich sonst was machen mit ihm.“ So und ähnlich lauten Hinweise auf Erschöpfung.

„Wie weit geht das? Müssen Sie dann auch mal eine patschen?“ könnte unsere Frage lauten. Meist sieht man dann zunächst Erleichterung im Gesicht der Mutter. Denn die ist es, die in aller Regel am meisten betroffen ist. „Und – hat das Patschen was gebracht?“ Fast alle sagen: „Es hat nichts gebracht.“

Beim Hamburger Kinderschutzzentrum wurde eine Elterngruppe eingerichtet. Motto: „Eigentlich wollte ich meinem Kind nie wehtun.“ Solcherart präventive Arbeit braucht es mehr. Das sogenannte „elterliche Züchtigungsrecht“ gehört ersatzlos gestrichen. Die elter-liche Kompetenz zu verstärken, ist Aufgabe aller, die beruflich mit Kindern, Jugendlichen und ihren Familien befaßt sind. Hier haben Kinder- und Jugendärzte noch viele ungenutzte Möglichkeiten. Bei Pädiatern ist die Meinung verbreitet: „Ich mische mich doch nicht in die Erziehung anderer Leute ein.“ Aber jede Untersuchung ist eine Einmischung. Und jedes Kind wird daraus lernen. Es wird lernen, ob und wie es dabei von uns wahrgenommen wurde.

Prävention statt „Krankheitsfrüherkennung“

Sieben Vorsorgeuntersuchungen, immer noch der „Krankheitsfrüherkennung“ dienend, gibt es bis zum zweiten Geburtstag, das ist schon sehr ordentlich. Dann kommt eine riesige Lücke von zwei Jahren. In dieser Zeit passieren wichtige Dinge, vor allem in der Sozialisation der Kinder. Und die ist sehr entscheidend für eventuelle spätere Gewaltbereitschaft. Der Umgang mit den eigenen Emotionen ist zu lernen. Es gilt, den anderen wahrnehmen zu lernen und vieles mehr. Hier hat Prävention ein wichtiges Betätigungsfeld. Und wir haben bei jeder Vorstellung – gleich aus welchem Grund – Gelegenheit, uns nach der Entwicklung zu erkundigen.

In den Kindergarten gehen Kinder meist erst mit drei Jahren oder später – oder auch gar nicht: „Die Oma kann ja aufpassen“, ist die Begründung, wenn das Geld knapp ist oder der Einfluß der deutschen Kultur auf das Kind – nicht selten bei muslimischen Familien ein Beweggrund – vermieden werden soll. Oder es fehlt in der Region einfach an Plätzen.

Mit vier Jahren bei der Vorsorgeuntersuchung U 8 oder mit fünf Jahren bei der U 9 sehen Kinder- und Jugendärzte oft Kinder, mit denen die Eltern nicht mehr fertig werden. „Sagen Sie ihm doch mal, er soll …“, so oder ähnlich lauten die Wünsche. Fehlende Impulskontrolle, eine ungesteuerte Unruhe oder auch eine schon erhebliche Aggressivität, z.B. gegen jüngere Geschwister, rufen nach Intervention.

Die große Lücke von fünf bis zwölf

Keine Vorsorge existiert in dieser Zeit. Prävention ist dem Zufall überlassen oder dem Interesse der Eltern oder dem Engagement des Kinder- und Jugendarztes. Schulkinder und Jugendliche sind heute massiv vernachlässigt. Wer sich als Kinder- und Jugendarzt auf ein Engagement für sie einläßt, wird von heutigen Gebührenordnungen bestraft.

Die Einschulung ist ein „life event“, dessen Bedeutung für manche Kinder von Pädiatern noch stark unterschätzt wird. Die sozial Unsicheren gilt es zu entdecken und diejenigen, die Teilleistungsstörungen offenbaren. Die meisten Scheidungen von Eltern mit einem Kind sind in diesem Alter bereits vollzogen.

Erst mit 12 Jahren ist dann wieder eine Vorsorgeuntersuchung möglich. Ich halte diese große Lücke, in der jeder systematische Blick auf Risiken für körperliche und seelische Gesundheit fehlt, für töricht und auch teuer. Die Kosten, die zum Beispiel durch Verwahrlosung entstehen, treffen dann nicht nur die Krankenkassen sondern uns alle. Hier besteht noch viel Forschungsbedarf.

Ab dreizehn: die Vernachlässigung geht weiter

Wundern wir uns nicht über die Zunahme von Jugendkriminalität. Bei allen Krisen der Pubertät: Das Wichtigste aus der Sicht der Jugendlichen ist: Wahrgenommenwerden, Ernstgenommenwerden, Angenommenwerden. Erst eine Metamorphose von Kinderärzten zu Kinder- und Jugendärzten in großer Zahl kann hier Abhilfe schaffen. Die Jugendmedizin ist immer noch im Entstehen. Viele haben im Alter von 12 Jahren keine Vertrauensperson unter den Erwachsenen. Hier werden viele letzte Chancen verspielt, wenn eine empathische Wahrnehmung der Probleme einer neuen Selbstfindung der Jugendlichen fehlt.

Folgerungen und Thesen

  1. Eine systematische Prävention von Gewalt und Kriminalität braucht eine deutlich verbesserte Wahrnehmung der Lebenslagen von Kindern, Jugendlichen und ihren Familien durch alle, die beruflich mit ihnen befaßt sind.
  2. Frühe Interventionen sind bei Häufung psychosozialer Risiken von großem Nutzen.
  3. Der Zugang gerade zu den Bedürftigsten kann durch Kommunikationstraining und Empathie verbessert werden.
  4. Kinder- und Jugendärzte werden unentbehrlich für die Gesellschaft, wenn sich ihr Berufsbild fortentwickelt und sie erheblich mehr Kompetenzen in die Begegnung mit Familien einbringen. Das Basiswissen aus der Säuglingsforschung, Entwicklungspsychologie, Pädagogik, Verhaltenstherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und anderen Disziplinen muß gleichrangig neben biomedizinischem Wissen zur Anwendung kommen.
  5. Im Umgang mit Gewalt kann niemand allein auf sich gestellt zum Erfolg kommen. Kinder- und Jugendärzte brauchen die Vernetzung in der täglichen Arbeit und in der Fortbildung mit den beruflichen Nachbarn.
  6. Gewalt in der Familie ist ein immer noch weit unterschätztes Problem.
  7. Kinder- und Jugendärzten muß eine Betreuungskontinuität in der Prävention ermöglicht werden. Zur Schließung der vorhandenen Lücken schlage ich vor
    Nahziel: Zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen mit 3, 8, 10 und 15 Jahren
    Fernziel: Im Alter von 2 bis 18 Jahren eine Vorsorge pro Jahr
  8. Kinder- und Jugendärzte werden politischer durch Teilnahme an Erziehungskonferenzen, Stadtteilkonferenzen, durch Mitarbeit in kommunalen Kriminalpräventionsräten oder anderen Formen der Politikberatung.

Dr. Jürgen Schmetz ist Kinder- und Jugendarzt in eigener Praxis in Hamburg.